AERZTE Steiermark | November 2021

ÆRZTE Steiermark || 11|2021 37 Falsche Dosis bei Medikamentenexposition Der aktuelle Fall des Monats ereignete sich im Routinebe- trieb einer Krankenhausstation. Betroffen war eine Patien- tin im Alter von 21 bis 30 Jahren, die längerfristig nicht zu Schaden kam. Der Vorfall wurde von einem/r Arzt/Ärztin mit mehr als fünf Jahren Berufserfahrung gemeldet. Bei einer jungen Frau erfolgte eine geplante Medikamen- tenexpositionstestung. Die Patientin war aber nicht auf der Dermatologie, sondern in einem auf die HNO-Abteilung ausgelagerten Bett untergebracht. Vor Beginn der Austes­ tung auf vorgeschriebene Medikamente laut Kurve be- rechnete die Stationspflege der HNO die Anfangsdosis für Midazolam, wobei dem/r betreffenden Mitarbeiter*in ein Fehler unterlief. Verabreicht wurden 10 mg Midazolam anstelle der erforderlichen 2 mg. Kurz vor Gabe der zwei- ten Dosis fiel der Pflegeperson selbst der Fehler auf und sie zog umgehend den/die stationsbetreuende Dermatolog*in zu Rate. Diese/r kontaktierte eine/n Kolleg*in der Anäs- thesie, um das weitere Procedere zu besprechen. Beschlos- sen wurde eine Observanz; die Patientin wies zu diesem Zeitpunkt bereits eine merkbare Bewusstseinseintrübung sowie ein geändertes Verhalten auf. Die Patientin war ver- unsichert, wurde aber nicht nachhaltig geschädigt. Eigener Ratschlag: Der/die meldende Arzt/Ärztin klassifizierte den Vorfall als vermeidbaren Fehler, bei dessen Nicht-Beachtung dras­ tische Folgen zu befürchten seien. Beim Umrechnen von Testsubstanzen sei das Vier-Augen-Prinzip anzuwenden, das Ergebnis sei zu prüfen und im Falle fächerübergrei- fender Unklarheiten sei die DGKP der dermatologischen Klinik einzubeziehen. Kommentare dazu: Eine nicht näher genannte Person kommentiert den aktu- ellen CIRS-Fall damit, dass Provokationstestungen in das Fachgebiet der Dermatologie fielen und daher nur von er- fahrenem Personal auf einer dermatologischen Abteilung und „nur bei strenger Indikation“ durchzuführen seien. Eine Bettenauslagerung auf fachfremde Stationen führe „logischerweise (…) zu solchen Problemen“. Ein/e Expert*in des BIQG betont, dass Medikamenten- fehler zu den häufigsten Fehlern im Gesundheitswesen zählen und daher die 5/6-R-Regel unbedingt anzuwenden sei: Richtige/r Patient*in, richtiges Arzneimittel, richtige Dosierung, richtige Verabreichungsform zum richtigen Zeitpunkt – bei richtiger Dokumentation. CIRSmedical.at FALL DES MONATS PRAXIS Der Tipp von der Expertin Meldung von Angehörigendaten Hinterbliebene von verstorbenen Ärztinnen und Ärzten haben Ansprüche auf verschiedene Leistungen (Bestat- tungsbeihilfe, Witwen- bzw. Witwerpension, Waisen- pension bei Kindern unter 27). Damit wir gerade in schwierigen Situationen behilflich sein können, ist es notwendig, dass uns die Daten Ihrer Angehörigen bekannt gegeben wurden. Bitte melden Sie uns deshalb immer y die Geburt eines Kindes, y eine Eheschließung, y eine Ehescheidung (mit bzw. ohne Unterhaltsanspruch gegenüber der geschiedenen Ehepartnerin bzw. dem geschiedenen Ehepartner) und y ein Ableben der Ehepartnerin bzw. des Ehepartners Sie können uns diese Informationen (samt Unterlagen) per Post, Fax (0316-8044-136) oder E-Mail (wff@aekst- mk.or.at ) übermitteln. Ursula Fressel Ärztin/Arzt sucht Arzt/Ärztin. Der steirische Ärzteführer ist ein Top-App für Smartpho- nes im Google-Playstore und im Apple Store. Warum soll eine Ärztin/ein Arzt einen Arzt/eine Ärztin suchen? A.: Um die eigenen Dat zu kontrollieren. B. Weil sie/er wirklich eine/n braucht. Download u d Nutzung sind kostenlos. Ärztin/Arzt sucht Arzt/Ärztin. Der steirische Ärzteführer ist ein Top-App für Smartpho- nes im Google-Playstore und im Apple Store. Warum soll eine Ärztin/ein Arzt einen Arzt/eine Ärztin suchen? A.: Um die eigenen Daten zu kontrollieren. B. Weil sie/er wirklich eine/n braucht. Download und Nutzung sind kostenlos. Foto: Schiffer