Ærzte Steiermark || 04|2022 47 Fehldosierung durch verwirrende Angabe Der aktuelle CIRS-Fall ereignete sich an der Schnittstelle zwischen stationärem und niedergelassenem Bereich. Betroffen war ein Patient im Alter zwischen 51 und 60 Jahren, gemeldet wurde der Vorfall von einem/r Ärzt*in mit mehr als fünf Jahren Berufserfahrung. Der Patient, der an einer Autoimmunerkrankung leidet, bekam die Erstdosis der verschriebenen Immunglobuline noch im Krankenhaus vom/von der behandelnden Ärzt*in der Neurologie verabreicht. Weitere Dosen (90 g alle vier Wochen) sollten vom/von der Hausärzt*in zur Erhaltungstherapie gegeben werden. Der Patient wurde gefragt, ob er die weiteren Infusionen beim/bei der Hausärzt*in erhalten wolle, was er bejahte. Der /die übernehmende Hausärzt*in, dem/r das Präparat nur in wesentlich niedrigerer Dosis bekannt war, verabreichte alle vier Wochen eine Packung, da auch nur eine rezeptiert war. Eine Erhaltungsdosis von 90 g hätte allerdings 9 Packungen bedeutet – bei einer Infusionszeit von acht bis neun Stunden. Erst in Folge der neurologischen Begutachtung nach einem Jahr und einem neuerlichen Brief an den/die Hausärzt*in fiel der Widerspruch zwischen verschriebener Dosis und rezeptierter Menge auf und der/die Hausärzt*in hielt Rücksprache mit der Neurologie. Der Patient wurde letztlich aufgrund der erforderlichen Infusionsdauer an ein Infusionszentrum verwiesen. Eigener Ratschlag: Der/die meldende Ärzt*in rät dazu, nicht in die Übernahme einer seltenen Therapie einzuwilligen, ohne vorab direkt mit den zuweisenden Ärzt*innen des stationären Bereichs Rücksprache gehalten zu haben. Er/sie stellt auch klar, dass im Arztbrief konkrete Anweisungen nötig gewesen wären. Auf der Station sei allen klar, wie die Therapie zu erfolgen habe; in der Niederlassung seien derartige Fälle zu selten, um ohne Zusatzinformation eine reibungslose Übernahme erwarten zu können. Die CIRSmedical-Expert*innen dazu: Ein/e Expert*in des BIQG betont, dass Medikationsfehler, speziell an Schnittstellen, zu den häufigsten Fehlern im Gesundheitswesen zählen. Er/sie betont die Wichtigkeit der Medikamentenabstimmung (Medication Reconciliation) an den Schnittstellen und verweist auf die im Rahmen eines WHO-Projektes erarbeiteten High 5s der Medication Reconciliation, abrufbar auf Deutsch unter https:// www.aezq.de/patientensicherheit/h5s/high5s-medrec. CIRSmedical.at fall des monats Service Der Tipp von der Expertin Übermittlung von Schulbesuchs- bzw. Inskriptionsbestätigungen: Kinder von alters- oder invaliditätsversorgten Ärztinnen und Ärzten sowie Kinder von verstorbenen Ärztinnen und Ärzten, die sich noch in einer Berufs- oder Schulausbildung befinden und die eine Kinderunterstützung bzw. (Halb-)Waisenversorgung des Wohlfahrtsfonds beziehen, müssen jedes Semester (Winter- und Sommersemester) die laufende Berufs- oder Schulausbildung nachweisen. Bitte schicken Sie uns immer automatisch die aktuelle Schulbesuchs- bzw. Inskriptionsbestätigung zu. Sie können uns diese Bestätigungen per Post, Fax (03168044-136) oder E-Mail (wff@aekstmk.or.at) übermitteln. Carmen Renner Ärztin/Arzt sucht Arzt/Ärztin. Der steirische Ärzteführer ist ein Top-App für Smartphones im Google-Playstore und im Apple Store. Warum soll eine Ärztin/ein Arzt einen Arzt/eine Ärztin suchen? A.: Um die eigene Daten zu kontrollieren. B. Weil sie/ r wirklich eine/n brau ht. Downloa und Nutzung sind kostenlos. Ärztin/Arzt sucht Arzt/Ärztin. Der steirische Ärzteführer ist ein Top-App für Smartphones im Google-Playstore und im Apple Store. Warum soll eine Ärztin/ein Arzt einen Arzt/eine Ärztin suchen? A.: Um die eigenen Daten zu kontrollieren. B. Weil sie/er wirklich eine/n braucht. Download und Nutzung sind kostenlos. Foto: Schiffer
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