Ærzte Steiermark || 03|2023 35 Relaxans statt Analgetikum verabreicht Der aktuelle CIRSmedical-Fall ereignete sich im OPBereich eines Krankenhauses. Betroffen war ein Patient im 9. Lebensjahrzehnt; gemeldet wurde der Vorfall von einer Pflegekraft mit mehr als fünf Jahren Berufserfahrung. Der Patient erhielt als Vorbereitung auf eine urologische OP vermeintlich ein Narkoseschmerzmittel, wobei es zu einer Verwechslung von Fentanyl und Esmeron kam. Mit einiger Latenz entwickelte er Kloni an allen Extremitäten, worauf die Narkoseeinleitung abgebrochen wurde. Nach Gabe von Gewacalm und nach fehlendem Aufklaren von Esmeron wurde er intubiert und auf die Intensivstation transferiert. Nach Ende der Sedierung und Extubation berichtete der Patient, alle Vorkommnisse miterlebt zu haben, woraufhin der Verdacht einer Medikamentenverwechslung aufkam. Die verabreichte vermeintliche Fentanyl-Spritze wurde gefunden und der enthaltene Medikamentenrest zur Untersuchung an die Landesapotheke geschickt. Die Überprüfung der Fentanyl-Vorräte ergab einen Überstand von zwei Ampullen. Beim Patienten kam es zu keinem organischen Folgeschaden – wohl aber zu enormer psychischer Belastung. Der Vorfall wurde im ebenfalls psychisch belasteten Team mittels London-Protokoll aufgearbeitet. Eigener Ratschlag: Der/die Meldende konnte sich die vermutliche Medikamentenverwechslung nicht erklären, da die beiden Präparate weder ähnlich verpackt sind, noch dieselben Volumina in der Packung enthalten sind, noch deren Namen einander ähneln. Außerdem wird das eine im Kühlschrank und das andere im Suchtgiftschrank verwahrt. Ein eindeutiges Ergebnis des London-Protokolls erwähnt er/sie jedoch nicht. Die CIRSmedical-Expert:innen dazu: Der/die Expert:in der KRAGES aus dem Bereich Anästhesie und Intensivmedizin kann sich die offensichtlich vorgefallene Verwechslung ebensowenig erklären. Er/ sie empfiehlt die Verwendung unterschiedlicher Spritzengrößen für verschiedene Medikamente, idealerweise entsprechend der Größe des Ampulleninhaltes. In eine Spritze sollten auch nicht mehrere Ampullen desselben Medikamentes aufgezogen werden. Damit würde ein Fehler bei der Spritzenzubereitung durch die Anästhesiepflege rasch auffallen. Repetitive Fentanylgaben (hier wären zwei 2-ml-Spritzen notwendig gewesen) würden die Sicherheit durch das bewusste Neuaufziehen des Medikamentes erhöhen. CIRSmedical.at fall des monats service Der Tipp von der Expertin Meldung von Angehörigendaten Hinterbliebene von verstorbenen Ärztinnen und Ärzten haben Ansprüche auf verschiedene Leistungen (Bestattungsbeihilfe, Witwen- bzw. Witwerpension, Waisenpension bei Kindern unter 27). Damit wir gerade in schwierigen Situationen behilflich sein können, ist es notwendig, dass Sie uns die Daten Ihrer Angehörigen bekannt geben und auch aktualisieren. Bitte melden Sie uns deshalb immer y die Geburt eines Kindes, y eine Eheschließung, y eine Ehescheidung (mit bzw. ohne Unterhaltsan- spruch der geschiedenen Ehepartnerin bzw. des geschiedenen Ehepartners) und y ein Ableben der Ehepartnerin bzw. des Ehepartners. Sie können uns diese Informationen (samt Unterlagen) per Post, Fax (0316-8044-136) oder E-Mail (wff@aekstmk.or.at) übermitteln. Ursula Fressel Wohlfahrtsfonds Foto: Schiffer Meine Ärztin meinen Arzt finden www.aekstmk.or.at > Ärztinnen- und Ärztesuche aufrufen ihre individuelle Online-Suche Welche Fachrichtung will ich? In welchem Bezirk suche ich? Kassen – ja oder nein, welche genau? Welche Öffnungszeiten will ich? Will ich Ärztin oder Arzt? Das sind nur ein paar Ihrer Filtermöglichkeiten auf der aktuellsten Ärztinnen und Ärztesuche der Steiermark. Gleich ausprobieren!
RkJQdWJsaXNoZXIy NDYwNjU=