Ærzte Steiermark || 05|2023 35 Patientenverwechslung bei Medikamentenausgabe Der aktuelle Fall CIRSmedical-Fall des Monats ereignete sich an einem Wochentag im Routinebetrieb einer urologischen Krankenhausstation. Betroffen war ein Patient im achten Lebensjahrzehnt; gemeldet wurde der Vorfall von einem/r Arzt/Ärztin mit weniger als fünf Jahren Berufserfahrung. Kurz vor der abendlichen Dienstübergabe auf der urologischen Station eines Krankenhauses wurden die Medikamente distribuiert. Zeitgleich fand eine Akutaufnahme statt. Bei der Medikamentenausgabe kam es dazu, dass ein Patient zusätzlich zu den für ihn vorgesehenen Arzneimitteln auch jene für einen anderen Patienten erhielt. Der Betroffene, zwischen 71 und 80 Jahre alt, lag mit Verdacht auf Urosepsis und bilateraler Pneumonie auf der Station. Er war bettlägerig und sprach nicht, reagierte aber auf Ansprache. Sein Blutdruck lag vor dem Vorfall bei durchschnittlich 90/60 mmHg und er benötigte für eine stabile Sättigung zwei Liter Sauerstoff. Neben den für ihn bestimmten Medikamenten erhielt er an diesem Abend versehentlich noch die drei Antiepileptika Vimpat, Lyrica und Levebon; das Antikoagulans Eliquis, das Muskelrelaxans Lioresal sowie den Blutdrucksenker Beloc. Nach Einnahme dieses Medikamentencocktails wurde er auffallend unruhig. Seine RR-Werte sanken auf 60/40 bis maximal 75/48 und es erfolgte eine sofortige Meldung an den/die diensthabende/n Arzt/Ärztin. Eigener Ratschlag: Der/die meldende Arzt/Ärztin bewertet den möglichen Personenschaden als mittelgradig. Er/sie erklärt den Vorfall mit Defiziten sowohl in der Teamkommunikation als auch mit dem kommunikativ eingeschränkten Patienten, zudem mit den mangelnden personellen Ressourcen zum Zeitpunkt der Medikamentenausgabe. Er/sie verweist aber auch darauf, dass in den beiden vorangegangenen Monaten bereits derartige Verwechslungen stattgefunden hätten. Die CIRSmedical-Expert:innen dazu: Der/die Expert:in der GÖG, der/die den Fall kommentierte, verwies darauf, dass die Verwechslung von Patient:innen zu den häufigsten Fehlern im Rahmen der Patientenbetreuung zählen. Um die Sicherheit bei der Medikation zu verbessern, sei unbedingt die 5-R-Regel einzuhalten, wonach stets zu kontrollieren sei, ob das richtige Medikament in der richtigen Dosis und Applikationsart zum richtigen Zeitpunkt an den richtigen Patienten ausgegeben werde. CIRSmedical.at fall des monats service Der Tipp von der Expertin Kündigungsfrist von Kassenverträgen Kassenverträge können unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist zum Ende eines Kalendervierteljahres gekündigt werden. Im Interesse eines nahtlosen Überganges raten wir, ein Dreivierteljahr, spätestens jedoch ein halbes Jahr vor der geplanten Einstellung der kassenärztlichen Tätigkeit die Kassenverträge zu kündigen. Marcela Vladic Kurie niedergelassene Ärzte Tel. 0316/8044-69 Foto: Schiffer Meine Ärztin meinen Arzt finden www.aekstmk.or.at > Ärztinnen- und Ärztesuche aufrufen ihre individuelle Online-Suche Welche Fachrichtung will ich? In welchem Bezirk suche ich? Kassen – ja oder nein, welche genau? Welche Öffnungszeiten will ich? Will ich Ärztin oder Arzt? Das sind nur ein paar Ihrer Filtermöglichkeiten auf der aktuellsten Ärztinnen und Ärztesuche der Steiermark. Gleich ausprobieren! M i Ärztin meinen Arzt finden www.aekstmk.or.at > Ärztinnen- und Ärztesuche aufrufen ihre individuelle Online-Suche Welche Fachrichtung will ich? In welchem Bezirk suche ich? Kassen – ja oder nein, welche genau? Welche Öffnungszeiten will ich? Will ich Ärztin oder Arzt? Das sind nur in paar Ihrer Filtermöglichkeiten auf der aktuellsten Ärztinnen und Ärztesuche der Steiermark. Gleich ausprobieren! Meine Ärztin meinen Arzt finde www.aekstmk.or.at > Ärztinnen- und Ärztesuche aufrufen ihre individuelle O line-Suche Welche Fachrichtung will ich? In welchem Bezirk suche ich? Kassen – ja oder nein, welche genau? Welche Öffnungszeiten will ich? Will ich Ärztin oder Arzt? Das sind nur ein paar Ihrer Filtermöglichkeiten auf der aktuellsten Ärztinnen und Ärztesuche der Steiermark. Gleich ausprobieren!
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