Ærzte Steiermark || 07_08|2023 41 Überdosierung von Blinatumomab Der aktuelle CIRSmedical-Fall ereignete sich an einem Wochentag im Routinebetrieb einer Krankenhausambulanz. Betroffen war ein Patient im Alter zwischen 31 und 40 Jahren, gemeldet wurde der Vorfall von einem/r Arzt/ Ärztin mit mehr als fünf Jahren Berufserfahrung. Der Patient besuchte die Krankenhausambulanz zur Therapie seiner akuten lymphatischen Leukämie (ALL) mittels Blinatumomab. Bei der Programmierung der Infusionspumpe kam es zu einem Fehler: Eigentlich wäre die Therapie über vier Tage vorgesehen gewesen; der Patient sollte mit der Pumpe nach Hause gehen. Beim Kassettenwechsel in der Tagesklinik wurde versehentlich eine wesentlich schnellere Laufzeit programmiert, wodurch innerhalb der ersten vier Stunden bereits 90 Milliliter aus der 250-Milliliter-Kassette, die für vier volle Tage reichen sollte, verabreicht wurden. Somit erhielt der Patient bis zum Erkennen der Fehleinstellung bereits 39 Mikrogramm Wirkstoff – bei einer maximal erlaubten Tagesdosis von 28 Mikrogramm. Der grundsätzlich gut instruierte Patient erkannte nach einer Zeit selbst die Fehlprogrammierung. Eigener Ratschlag: Der/die meldende Arzt-/Ärztin erklärt die Situation mit einem „hohen Turnover“ in der Tagesklinik, aber auch damit, dass das Personal in der Handhabung der Pumpe noch nicht ausreichend geschult gewesen sei. Er/sie schlägt vor, bis zum Abschluss der Nachschulung des Tagesklinik-Personals in der Verwendung der Pumpe die Laufzeitprogrammierung mittels Vieraugenprinzip sowie mit Unterstützung erfahrenen Personals von der Bettenstation vorzunehmen, da bei zu schneller Laufzeit das Risiko für ZNS-Toxizitäten wie CRS und ICANS deutlich ansteige. Die CIRSmedical-Expert:innen dazu: Ein/e Expert:in der Gesundheit Österreich GmbH (GÖG) stimmt dem/der berichtenden Arzt/Ärztin in allen genannten Punkten zu: Zur Vermeidung von Medikationsfehlern sei eine entsprechende Einschulung vorzunehmen und weiters das Vieraugenprinzip anzuwenden. Komme es zu Fehlern, müssten diese angesprochen und Verbesserungsmaßnahmen ergriffen werden. Der/die Expert:in verweist auch auf den § 52 des Medizinproduktegesetzes, der nicht nur die Einweisung des Personals in die Nutzung eines Medizinproduktes und deren Dokumentation vorsieht, sondern auch wiederkehrende Schulungen durch den Betreiber des Medizinproduktes. CIRSmedical.at fall des monats service Der Tipp von der Expertin Übermittlung von Unterlagen an den Wohlfahrtsfonds: Sämtliche Unterlagen, die den Wohlfahrtsfonds betreffen, werden nicht im Original benötigt – unabhängig davon, ob es um die Übermittlung von Einkommensteuerbescheiden, Anträgen auf Zuerkennung der Altersversorgung, Anträgen auf Zuerkennung der Krankenbeihilfe, Ermäßigungsanträge etc. geht. Am einfachsten ist eine Übermittlung im Sinne unserer Digitalisierungsbemühungen per E-Mail (wff@aekstmk.or.at), mittels Fax ist es aber auch noch möglich (0316-8044-136). Es gibt allerdings eine einzige Ausnahme: Die Verfügung für die Bestattungsbeihilfe und Hinterbliebenenunterstützung muss im Original bei uns abgegeben werden, da sie ja auch entsprechend beglaubigt wurde. Die Formulare für den Wohlfahrtsfonds finden Sie auf der Homepage der Ärztekammer im Downloadcenter unter www.aekstmk.or.at/125 Ursula Fressel Wohlfahrtsfonds Foto: Schiffer Meine Ärztin meinen Arzt finden www.aekstmk.or.at > Ärztinnen- und Ärztesuche aufrufen ihre individuelle Online-Suche Welche Fachrichtung will ich? In welchem Bezirk suche ich? Kassen – ja oder nein, welche genau? Welche Öffnungszeiten will ich? Will ich Ärztin oder Arzt? Das sind nur ein paar Ihrer Filtermöglichkeiten auf der aktuellsten Ärztinnen und Ärztesuche der Steiermark. Gleich ausprobieren!
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