Ærzte Steiermark || 07_08|2024 37 Thorax-Röntgen anstelle Abdomen-Röntgen Der aktuelle Fall des Monats ereignete sich wochentags im Routinebetrieb einer Abteilung Kinder- und Jugendchirurgie eines Krankenhauses. Betroffen war eine Patientin in der Altersgruppe 16 bis 20 Jahre. Gemeldet wurde der Vorfall von einem Arzt/einer Ärztin mit über 5 Jahren Berufserfahrung. Um die Lage der Manometriesonde vor Durchführung einer Colonmanometrie zu kontrollieren, wurde telefonisch bei den RTA ein Abdomen-Leerröntgen auf Station angefordert. Im Computersystem kann aber nur ein Thoraxröntgen auf Station angefordert werden, daher wurde die Durchführung des Abdomenröntgens telefonisch besprochen. In der Folge führte eine andere RTA dieses Röntgen tatsächlich durch, die jedoch das elektronisch angeforderte Thoraxröntgen statt des Abdomen-Leerröntgens ausführte. Dieses musste wiederholt werden, was in einem unnötigen Thoraxröntgen mit unnötiger Strahlenbelastung gipfelte, was besonders bei Kindern und Jugendlichen mit noch höherer Strahlenempfindlichkeit zu vermeiden ist. Die Patientin war verunsichert. Eigener Ratschlag Zu dem Ereignis trugen die Faktoren Kommunikation (im Team, mit anderen Ärzt:innen etc.), Ablauforganisation (eine klare Standardarbeitsanweisung (SOP) für Röntgenaufnahmen fehlte) und Kontext der Institution bei. Da im elektronischen System keine organbezogene Anforderung möglich war, wurde laut Rücksprache eine Änderung des Anforderungssystems eingeleitet. Die CIRSmedical-Expert:innen dazu: Durch die unnötige Strahlenmehrbelastung ist eigentlich ein rechtlich relevanter Personenschaden eingetreten, wodurch er nicht als Beinahe-Zwischenfall einzustufen ist. Als Ursachen des Ereignisses und deren Verbesserungsmöglichkeiten sind zu nennen: Der Kommunikationsmangel soll durch standardisierte Kommunikationswege und die Einführung eines Protokolls zur Übergabe von Informationen, besonders bei Abweichungen, behoben werden. Systembeschränkung: Sollte eine organbezogene Anforderung technisch nicht möglich sein, sollte nur in einem Freitextfeld die gewünschte Untersuchung angegeben, die Auswahl eines Organbezuges aber gestrichen werden. In puncto Ablauforganisation sollten SOPs in einer klaren Sprache für die Anforderung und Durchführung diagnostischer Verfahren entwickelt und implementiert sowie diesbezügliche Check-Listen eingeführt werden. Die Maßnahmen sollten regelmäßig überprüft werden, ein Feedback-Mechanismus und eine verbesserte Patientenkommunikation werden empfohlen. Bei mündlichen Anordnungen gilt es das Prinzip „Repeating back important information (read back)“ abzuhandeln. CIRSmedical.at fall des monats service Der Tipp von der Expertin Übermittlung von Unterlagen an den Wohlfahrtsfonds Sämtliche Unterlagen, die den Wohlfahrtsfonds betreffen, werden nicht im Original benötigt – unabhängig davon, ob es um die Übermittlung von Einkommensteuerbescheiden, Anträgen auf Zuerkennung der Altersversorgung, Anträgen auf Zuerkennung der Krankenbeihilfe, Ermäßigungsanträgen etc. geht. Am einfachsten ist eine Übermittlung im Sinne unserer Digitalisierungsbemühungen per E-Mail (wff@aekstmk.or.at), mittels Fax ist es aber auch noch möglich (0316-8044-136). Es gibt allerdings eine einzige Ausnahme: Die Verfügung für die Bestattungsbeihilfe und Hinterbliebenenunterstützung muss im Original bei uns abgegeben werden, da sie ja auch entsprechend beglaubigt wurde. Die Formulare für den Wohlfahrtsfonds finden Sie auf der Homepage der Ärztekammer im Downloadcenter unter: www.aekstmk.or.at/125 Ursula Fressel, Wohlfahrtsfonds Foto: Schiffer Meine Ärztin meinen Arzt finden www.aekstmk.or.at > Ärztinnen- und Ärztesuche aufrufen ihre individuelle Online-Suche Welche Fachrichtung will ich? In welchem Bezirk suche ich? Kassen – ja oder nein, welche genau? Welche Öffnungszeiten will ich? Will ich Ärztin oder Arzt? Das sind nur ein paar Ihrer Filtermöglichkeiten auf der aktuellsten Ärztinnen und Ärztesuche der Steiermark. Gleich ausprobieren!
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