Seite 28 - AERZTE Steiermark 10 2013

28 Ærzte Steiermark|| 10|2013
Fotos: Scherr
Promotion Katheterablation
Katheterablation bei Herzrhythmusstörungen
- neue Guidelines, offene Fragen
Autoren: Daniel Scherr, Peter Lercher, Brigitte Rotman, Frank Heinzel, Burkert Pieske
Die Katheterablation
tachykarder Herz-
rhythmusstörungen
hat sich seit ihren Anfän-
gen vor 20 Jahren für die
meisten Tachykardien zum
etablierten, kurativen The-
rapiekonzept entwickelt. Vor
allem bei symptomatischen
supraventrikulären Rhyth-
musstörungen ist die Kathe-
terablation die erfolgverspre-
chendste Therapieoption.
Eine Voraussetzung jeder
Katheterablation ist die
sorgfältige Erhebung von
Anamnese und Klinik sowie
für fast alle in Frage kom-
menden Arrhythmien auch
die Dokumentation dersel-
ben im (idealerweise 12-Ka-
nal-) Anfalls-EKG. Weiters
sind bei fast allen therapie-
pflichtigen Herzrhythmus­
störungen die Durchführung
einer Echokardiographie
und eines Belastungs-EKGs
aus mehreren Gründen
sinnvoll (Frage nach struk-
tureller Herzerkrankung, Ri-
sikostratifizierung, Provoka-
tion der Rhythmusstörung
etc.). Im Einzelfall können
auch weiterführende Unter-
suchungen, wie Koronaran-
giographie, Herz-CT oder
-MR angezeigt sein. Auf
der Basis dieser Diagnos-
tik sollte eine Therapieent-
scheidung zur medikamen-
tösen Therapie, zur Geräte-
Therapie, oder eben zur
Ablation erfolgen. Für die
Untersuchung komplexer
Arrhythmien sollte im Kathe-
terlabor ein Mappingsystem
verfügbar sein, um durch
eine dreidimensionale ana-
tomische Rekonstruktion
die exakte Lokalisation und
Ablation der Herzrhythmus-
störung zu ermöglichen und
um die Röntgenstrahlendo-
sis zu verringern.
Weitere technische Optimie-
rungen, insbesondere die
Weiterentwicklung moderner
3D-Mappingmethoden, die
Integration von Herz-CT oder
-MR, sowie die Entwicklung
alternativer Ablationsener-
gien lassen für die Zukunft
weitere Verbesserungen, ins-
besondere bei PatientInnen
mit strukturellen Herzerkran-
kungen und ventrikulären
Rhythmusstörungen sowie
bei PatientInnen mit Vorhof-
flimmern, erwarten.
Katheterablation
bei supraventrikulären
Tachykardien
Supraventrikuläre Tachykar-
dien zeichnen sich meist
durch einer schmalem
QRS-Komplex (<120ms)
aus, können aber z.B. im
Rahmen eines Aberration
auch einen verbreiterten
QRS-Komplex aufweisen.
Vor allem Reentry-Tachy-
kardien (AVNRT, WPW-
Syndrom) und typisches
Vorhofflattern sind bei der
Ablation mit einer Erfolgs-
rate >90% versehen und
werden für symptomatische
PatientInnen in den ESC-
Guidelines auch mit einer
Klasse-I-Empfehlung zur
Ablation angeführt.
Die AV-Knoten-Reentryta-
chykardie (AVNRT) stellt
die häufigste Ursache von
tachykarden regelmäßigen
Herzrhythmusstörungen bei
Erwachsenen dar. Klinisch
wird die AVNRT unabhängig
von der Tachykardiefrequenz
meist als belastend empfun-
den, da die Kontraktionen
der Vorhöfe gegen die durch
die simultane Kammererre-
gung geschlossenen Atri-
oventrikularklappen erfolgt.
Dementsprechend sind wäh-
rend der Tachykardie im
Oberflächen-EKG P-Wellen
oft nicht zu sehen, oder fin-
den sich unmittelbar hinter
dem QRS-Komplex. (Abb. 1)
Voraussetzung für das Auf-
treten einer AVNRT ist eine
duale AV-Knotenphysiologie
mit zwei Bahnen („schnelle”
und “langsame” Bahn) des
AV-Knotens, welche in der
Regel unterschiedliche Lei-
tungscharakteristika haben.
Mittel der Wahl bei sym-
ptomatischen PatientInnen
ist die Katheterablation im
Bereich der Region der lang-
samen AV-Knoten-Leitung.
AV-Reentry-Tachykardien
entstehen auf dem Boden ei-
ner akzessorischen Leitungs-
bahn (meist WPW-Syndrom)
stellen die häufigste Ursache
von angeborenen tachykar-
den Herzrhythmusstörungen
bei Jugendlichen dar.
Typisch für diese Arrhythmie
wie auch für die AVNRT ist
der subjektiv wie objektiv
plötzliche Beginn und das
plötzliche Ende des Herz-
rasens. Insbesondere bei
symptomatischen Patienten
soll eine kurative Kathetera-
blation der akzessorischen
Bahn erfolgen.
Typisches Vorhofflattern
entsteht durch ein recht-
satriales Makroreentry mit
kreisender Erregung um
den Trikuspidalklappenan-
nulus (Abb. 2). Therapie
der Wahl ist bei sympto-
matischen PatientInnen die
Katheterablation des kavo-
trikuspidalen Isthmus.
Abb. 3: Schema der Katheterablation bei Vorhofflimmern:
Links: Die AP-Röntgendarstellung der Katheter während des Eingriffs im
linken Vorhof – ein zirkulärer diagnostischer Katheter, daneben der Ab-
lationskatheter, am Unterrand der diagnostische Koronarsinuskatheter.
Rechts: Schema des linken Vorhofs mit den Pulmonalvenen, in denen
die Trigger des Vorhofflimmerns sitzen. Die roten Punkte signalisieren
die Ablationslinien, mit denen die Pulmonalvenen im Rahmen der Vor-
hofflimmerablation isoliert werden um das Wiederauftreten von Vorhof-
flimmern zu verhindern.