Seite 33 - AERZTE Steiermark 10 2013

Ærzte Steiermark|| 10|2013 33
Promotion Pharmakotherapie
Tücken der Pharmakotherapie
mit oralen Antikoagulantien
Autor: Thomas Gary
Die letzten Jahre haben viele Neuerungen im Bereich der oralen Antikoagulantientherapie mit sich gebracht.
Der folgende Artikel soll einen kurzen Überblick über Vor- und Nachteile dieser Substanzen bieten.
Vorhofflimmerarrhythmie
Die Vorhofflimmerarrhyth-
mie (VHFA) ist eine häu-
fige Rhythmusstörung und
nimmt an Häufigkeit im Al-
ter zu. Das Schlaganfall-
risiko kann mit Hilfe des
CHADS2 und auch mit dem
CHA2DS2-VASc-Score be-
stimmt werden. Je höher
der Score, desto höher ist
auch das Schlaganfallrisiko
bei einer VHFA-Patientin/
einem VHFA-Patienten.
Vitamin K Antagonisten
Die Antikoagulation zur
Schlaganfallprophylxe er-
folgte in den letzten Jahr-
zehnten mit Vitamin-K-
Antagonisten (VKA). Diese
Substanzklasse hat über
den Vitamin-K-Stoffwechsel
und die Synthese der Ge-
rinnungsfaktoren II, VII, IX
und X eine indirekte Wirkung
auf das Gerinnungssystem.
Aufgrund dieser indirekten
Wirkung bietet diese Sub-
stanzklasse zahlreiche Nach-
teile. Vor allem die dadurch
bedingte Interaktion mit der
Nahrung und mit anderen
Medikamenten kann bei der
Einstellung der Gerinnung
Probleme machen. Wei-
ters muss in regelmäßigen
Abständen die Gerinnung
(speziell der INR, der zur
Einstellung der Therapie
dient) kontrolliert werden und
bei Bedarf die Dosierung der
Substanz geändert werden.
Die typische Komplikation
der gerinnungshemmenden
Therapie mit VKA ist die
Blutungskomplikation. Spe-
ziell die intrazerebrale Blu-
tung ist aufgrund der damit
assoziierten Folgeschäden
(neurologische Ausfälle bis
zur Bettlägerigkeit etc.) be-
sonders gefürchtet.
Aufgrund der oben ausge-
führten Limitationen wurden
in den letzten Jahren gerin-
nungshemmende Substan-
zen entwickelt, die diese
VKA in Zukunft in manchen
Bereich ersetzen sollen. Sie
sind im Nachfolgenden kurz
mit ihren möglichen Vor-
und Nachteilen dargestellt.
Thrombininhibitoren
Dabigatran, ein direkter
Thrombininhibitor, wurde bei
der VHFA in einer Studie in
zwei Dosierungen gegen
VKA verglichen. Dabigatran
war in der höheren Dosie-
rung (2x150 mg) effizienter
als VKA bei der Verhinde-
rung von Schlaganfällen und
systemischen Embolien. Die
niedrigere Dabigatrando-
sis (2x110 mg) war gleich
wirksam wie VKA, jedoch
wurden hier weniger Blu-
tungsereignisse als bei VKA
beobachtet. Weiters wurde
in beiden Dabigatrangrup-
pen eine Reduktion des in-
trakraniellen Blutungsrisikos
beobachtet. Gastrointesti-
nale (GI) Blutungen wurden
jedoch in der Dabigatran-
Gruppe mit der höheren
Dosierung (2x150 mg) ge-
häuft gefunden (1.5%/Jahr
vs. 1.0%/Jahr in der VKA
Gruppe). Weiters berich-
teten ca. 10% der mit Da-
bigatran Behandelten über
die offensichtlich häufige
Nebenwirkung der Dyspep-
sie. Speziell bei älteren Pa-
tientInnen scheint die vor-
nehmlich renale Elimination
dieser Substanz Nachteile
(im Sinne von möglicher
Kumulation im Rahmen der
Reduktion der Nierenfunkti-
on) mit sich zu bringen. Bei
älteren Patient­Innen ist also
speziell bei zusätzlicher Ein-
nahme von Verapamil, das
den Plasmaspiegel der Sub-
stanz zusätzlich hebt, eine
Dosisreduktion auf 2x110
mg indiziert.
Direkter Faktor
Xa Hemmer
Die zweite große Familie der
neuen direkten Gerinnungs-
hemmer sind die direkten
Faktor-Xa-Inhibitoren. Für
diese gibt es für die Sub-
stanzen Rivaroxaban und
Apixaban bereits die Zulas-
sung zur Schlaganfallpro-
phylaxe bei VHFA.
Die Substanz Rivaroxaban
wurde in der ROCKET-AF-
Studie zur Schlaganfallpro-
phylaxe bei VHFA untersucht.
Die Substanz zeigte sich,
verglichen mit VKA, nicht
unterlegen. Bei den Patient­
Innen, die diese Substanz
tatsächlich einnahmen (ohne
StudienabbrecherInnen), war
sie gegenüber VKA so-
gar überlegen. Ähnlich wie
bei Dabigatran zeigte sich
auch hier eine Reduktion
der schwerwiegenden Blu-
tungsereignisse, speziell die
Zahl intrakranieller Blutungen
konnte auch mit dieser Sub-
stanz reduziert werden.
Für die Substanz Apixaban
sind bei VHFA zwei Studien,
die AVERROES-Studie dop-
pelblind verglichen mit Aze-
tylsalizylsäure (ASS), und
die ARISTOTLE-Studie, ver-
glichen mit VKA, publiziert.
Die AVERROES-Studie wur-
de bei VHFA-PatientInnen,
die nicht mit einem VKA
therapiert werden können,
durchgeführt. Dies ist zum
Beispiel bei PatientInnen mit
sehr hohem Blutungsrisiko,
oder auch bei PatientInnen,
bei denen engmaschige
INR-Kontrollen nicht mög-
lich sind, der Fall. In dieser
Studie wurde Apixaban in
der Dosierung 2x5 mg un-
tersucht. Apixaban zeigte
sich gegen ASS hinsicht-
lich Schlaganfallprophyla-
xe überlegen, wobei auch
speziell Blutungsereignisse
unter Apixaban in gerin-
gerem Ausmaß auftraten.
Auf Basis dieser für diese
neue Substanz positiven
Information wurde die Stu-
die vorzeitig abgebrochen.
Diese Studie zeigt aber vor
allem, dass ASS zur Schlag-
anfallprophylaxe bei VHFA
nicht gut geeignet ist, und
dass Blutungsereignisse
auch mit dieser Substanz
keinesfalls selten sind.
Apixaban wurde in der ARI-
STOTLE-Studie ebenso in
der Dosierung 2x5 mg bei
VHFA-Patienten gegen >>