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34 Ærzte Steiermark|| 10|2013
Foto: Thomas Gary
Promotion Pharmakotherapie
>> VKA verglichen. In dieser
doppelblinden Studie zeigte
sich die Schlaganfallrate
in der Apixaban-Gruppe
signifikant reduziert. Für
Patient­Innen mit besonders
hohem Blutungsrisiko wurde
eine PatientInnengruppe mit
2x2,5 mg therapiert. Diese
Gruppe umfasste Patient­
Innen mit Alter > 80 Jahre,
Körpergewicht < 60kg und
Kreatinin über 1.5 mg/dl.
Blutungsereignisse traten
unter der neuen Substanz
gegenüber der VKA Thera-
pie reduziert auf.
Venöse Thromboembolie
Die Venöse Thromboem-
bolie (VTE) stellt die zweite
große Indikation zur thera-
peutischen Antikoagulation
des plasmatischen Gerin-
nungssystems dar. Auch in
dieser Indikation wurden die
neuen Substanzen unter-
sucht, und für die Substanz
Rivaroxaban gibt es auch
seit 2012 die Zulassung,
sowohl für die Therapie der
TVT als auch der PAE.
Die Studien zu dieser Sub-
stanz in dieser Indikation
waren die EINSTEIN-DVT
und EINSTEIN-PE-Studie.
In ersterer wurden TVT-
PatientInnen mit Rivaroxa-
ban 2x15 mg für 3 Wochen,
und danach mit 1x20 mg für
insgesamt 3, 6 oder 12 Mo-
nate gegen VKA verglichen.
Rivaroxaban zeigte sich in
der EINSTEIN-DVT-Studie
der VKA-Therapie als nicht
unterlegen, Blutungsereig-
nisse waren in beiden Grup-
pen mit 8,1% ausgeglichen.
Massive Blutungsereignisse
unterschieden sich nicht
signifikant. In der EINSTEIN-
PE-Studie zeigte sich Riva-
roxaban bei PatientInnen
mit symptomatischer Lun-
genembolie der VKA The-
rapie als nicht unterlegen,
speziell ältere PatientInnen
haben in dieser Studie von
der Therapie mit der neuen
Substanz profitiert.
Mögliche Tücken
der neuen Substanzen
In Zukunft wird es schwierig
sein, für die VHFA-Patient­
Innen das passende Antiko-
agulans auszuwählen. Ein
Blick auf die Komorbiditäten
ist unbedingt anzuraten. Die
Substanz Dabigatran wird
zu einem gewichtigen Teil
renal eliminiert, weshalb
sie bei einer Kreatininclea-
rance unter 30 ml/min nicht
angewendet werden darf.
Speziell bei älteren Patient­
Innen mit grenzwertiger Nie-
renfunktion können minimale
Exsikkosezustände, z.B. im
Rahmen einer Gastroente-
ritis, die Nierenfunktion so
weit verschlechtern, dass
hier Kumulationsgefahr droht.
Blutungskomplikationen sind
hier eine mögliche Folge und
wurden auch schon berichtet.
Bei diesen PatientInnen sollte
daher die Substanz Dabiga-
tran nicht als erste Wahl zur
Anwendung kommen.
PatientInnen mit einer GI-
Blutungsanamnese sind
ebenso nur eingeschränkt
für eine neue Antikoagulation
geeignet, da diese zumin-
dest bei der Substanz Dabi-
gatran in der RE-LY-Studie
in der höheren (2x150 mg)
Therapie-Gruppe gehäuft
beobachtet werden konnten.
In den Studiendaten gibt
es aber unter den Neuen
Substanzen deutlich weniger
intrazerebrale Blutungser-
eignisse, welche sicherlich
die klinisch relevanteren und
schwereren Blutungskom-
plikationen verglichen mit
GI-Blutungen darstellen. Die
kurze Halbwertszeit dieser
Substanzen ist prinzipiell
begrüßenswert. Im Falle
von Blutungskomplikationen
ist üblicherweise das Pau-
sieren der Antikoagulation
ausreichend. Im Falle einer
mangelhaften Compliance
verkehrt sich aber dieser
Vorteil in einen Nachteil.
PatientInnen sind somit nur
dann antikoaguliert, wenn
sie die Substanz auch wirk-
lich einnehmen.
Die routinemäßige Bestim-
mung von Gerinnungstests
zur Überprüfung der Com-
pliance ist bei den neu-
en oralen Antikoagulantien
nicht vorgesehen. Diese
neuen oralen Antikoagu-
lantien beeinflussen die
globalen Gerinnungstests,
wie z.B. Prothrombinzeit
(PTZ) und aktivierte partielle
Thromboplastinzeit (APTT).
Es findet sich jedoch kein li-
nearer Zusammenhang zwi-
schen den Konzentrationen
der neuen oralen Antikoagu-
lantien im Blut und den Ver-
änderungen der globalen
Gerinnungstests. D. h. man
weiß anhand dieser Para-
meter nicht, ob die Patientin/
der Patient ausreichend von
der neuen Substanz einge-
nommen hat, zu viel oder
auch zu wenig. Es gibt mitt-
lerweile neue Testverfah-
ren, die eine Bestimmung
des Antikoagulationsgrades
unter diesen neuen Sub-
stanzen ermöglichen, aber
diese sind Speziallabors
vorbehalten. Sie sollten vor
allem bei Blutungskomplika-
tionen und vor Operationen
eingesetzt werden.
Auch bei den NOAKs ist
die Blutungskomplikation
die am meisten gefürchte-
te Nebenwirkung. Im Falle
dieser Komplikationen gibt
es mittlerweile einige Über-
legungen, wie man durch
Aktivierung des Gerinn-
nungssystems gegensteu-
ern kann. Wie bereits oben
ausgeführt, ist bei kleineren
Blutungsereignissen ein Ab-
setzen der Antikoagulation
ausreichend. Bei größeren
Blutungskomplikationen ist
bei den neuen Substanzen
die Gabe von Faktorenkon-
zentrat prinzipiell möglich.
Bei lebensbedrohlichen Blu-
tungen kann durch eine Hä-
modialyse Dabigatran voll-
ständig eliminiert werden.
Zusammenfassung
Zusammenfassend kann
man die Blutungskompli-
kation als größte Tücke der
Antikoagulationstherapie
nennen. Die gefürchtete in-
trazerebrale Blutungskom-
plikation ist bei den NOAKs
weniger häufig als bei der
VKA-Therapie. Bei der VKA
ist die Einstellung aufgrund
ihrer indirekten Wirkung und
der vielfältigen Möglichkeit
der Wechselwirkung oft ein
Problem. Die NOAKs zeigen
hier aufgrund der direkten
Wirkung im Gerinnungssy-
stem Vorteile. Die neuen
Substanzen bieten daher
prinzipiell Alternativen für
genau definierte Patienten-
gruppen. Es sollte dennoch
vor Therapieeinleitung auf
das Vorhandensein von Be-
gleiterkrankungen (z.B. Nie-
reninsuffizienz, stattgehabte
gastrointestinale Blutungen
etc.) sowie auf die Begleit-
therapie der Patientin/des
Patienten (z.B. Amiodaron,
ASS, Clopidogrel etc.) ge-
achtet werden.
Priv. Doz. Dr. Thomas Gary
Klinische Abteilung für An­
gio­logie, Universitätsklinik für
Innere Medizin Graz, Auen-
bruggerplatz 15, 8036 Graz
Priv. Doz. Dr.
Thomas Gary