Seite 47 - AERZTE Steiermark 06 2013
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Ærzte
Steiermark
|| 06|2013
47
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niedergelASSene Ärztinnen und Ärzte
QUALITÄT
Lust auf
ein Großteil der Fragen
der Qualitätsevaluierung ergibt sich
aus gesetzlichen Regelungen – so auch jene zur Dokumenta-
tionspflicht der relevanten Patientendaten.
Die Qualitäts-
sicherungsverordnung
s: Schiffer
Dr. Wilfried Kaiba
Karin Ferk
Die patientenbezogenen Daten
werden systematisch doku-
mentiert und Befunde werden
systematisch verwaltet. Di-
agnosestellung und – sofern
eine Behandlung erfolgt – auch
der Behandlungsverlauf sind
aufgrund der Dokumentation
nachvollziehbar. Die Archivie-
rung der patientenbezogenen
Daten ist über einen Zeitraum
von zehn Jahren gesichert.
Nicht mehr benötigte Daten-
träger werden entsprechend
der Datenschutzbestimmungen
vernichtet und entsorgt.
Patientenbezogene Daten sind
jene zu Befundung, Diagno-
se, Therapie, Patientenauf-
klärung und Einverständnis-
erklärungen sowie Bilddaten.
Das Ärztegesetz formuliert
dies etwas ausführlicher, wo-
nach die Ärztin/der Arzt ver-
pflichtet ist, Aufzeichnungen
über jede zur Beratung und
Behandlung übernommene
Person zu führen, insbeson-
dere über:
y
Zustand der Person bei
Übernahme der Beratung
oder Behandlung
y
Vorgeschichte einer Erkran-
kung
y
Diagnose
y
Krankheitsverlauf
y
Art und Umfang der bera-
tenden, diagnostischen oder
therapeutischen Leistungen
einschließlich der Anwen-
dung von Arzneispeziali-
täten
Über diese Aufzeichnungen –
mit Ausnahme von höchst-
persön l ichen Au f z eich-
nungen – ist die Ärztin/der
Arzt verpflichtet, der Patien-
tin/dem Patienten Einsicht
in die Dokumentation zu
gewähren oder gegen Kosten-
ersatz die Herstellung von
Abschriften zu ermöglichen.
Systematisch dokumentiert
und verwaltet bedeutet, dass
alle Daten in gleicher Vorge-
hensweise verwaltet werden,
z.B. alphabetisch oder nach
Datum geordnet, sodass die
Zuordnung und das Wie-
derauffinden im Bedarfsfall
gewährleistet sind.
Die Nachvollziehbarkeit ist
dann gewährleistet, wenn
der Behandlungsverlauf für
eine Ärztin/einen Arzt inhalt-
lich nachvollziehbar ist und
die (technische) Lesbarkeit
sowohl bei schriftlicher als
auch bei elektronischer Do-
kumentation für mindestens
zehn Jahre garantiert ist. Die
zehn Jahre ergeben sich aus
der ärztegesetzlichen Aufbe-
wahrungspflicht der Patien-
tenkarteien. Die allgemeine
Nachhaftung lt. ABGB be-
trägt jedoch 30 Jahre, weshalb
es empfehlenswert ist, nach
Möglichkeit alle Aufzeich-
nungen 30 Jahre lang aufzube-
wahren. Eine Sicherungskopie
der Daten sollte unbedingt
regelmäßig angefertigt und
außerhalb der Ordination si-
cher aufbewahrt werden.
Die Entsorgung alter Befunde
bzw. Speichermedien hat da-
tenschutzgerecht zu erfolgen.
Dabei ist zu berücksichtigen,
dass aus Datenträgern auch
nach Löschung oder Forma-
tierung Daten ausgelesen wer-
den können. Zur Wahrung
von Datenschutzgeheimnis-
sen ist daher auf die Vernich-
tung der Speichermedien
zu
achten, z.B.
mittels Schred-
dern oder über eine entspre-
chende Entsorgungsfirma.
Befunde werden im Bedarfsfall
an befundanfordernde Ärzt-
Innen schnell, sicher, vertrau-
lich und unter Wahrung der
ärztlichen Schweigepflicht wei-
tergeleitet. Durch geeignete
Sicherheitsmaßnahmen sind
die patientenbezogenen Daten
vor fremdem/unbefugtem Zu-
griff und vor Verlust geschützt.
Interne Anmerkungen werden
nur in den „sonstigen Auf-
zeichnungen“ vermerkt.
Die Weiterleitung von Befun-
den ist nur mit Zustimmung
der Patientin/des Patienten
zulässig. Diese gibt sie/er z.B.
dann konkludent, wenn sie/
er die Fachärztin/den Fach-
arzt mit Überweisung von
der Hausärztin/vom Hausarzt
aufsucht. Ansonsten bietet
es sich an, die Patientin/den
Patienten zu fragen, ob der
Befund an die Hausärztin/den
Hausarzt geschickt werden
soll und deren/dessen Zu-
stimmung in der Kartei zu do-
kumentieren. Eine möglichst
rasche Weiterleitung kann
über gesicherte, elektronische
Befundübermittlungssysteme
erfolgen. Wenn keine Dring-
lichkeit gegeben ist, kann die
Weiterleitung auch per Post
erfolgen.
Es ist sicherzustellen, dass
Befunde und Patientenauf-
zeichnungen nur von befugten
Personen gelesen werden kön-
nen. Dafür sollte der Schrift-
verkehr vom Patientenbereich
getrennt aufbewahrt werden
(Faxgerät, Posteingang etc.
nicht für PatientInnen zu-
gänglich). Außerdem müssen
die MitarbeiterInnen nach-
weislich über ihre Verschwie-
genheitspflicht informiert sein
–
bietet dafür
ein Musterformular an. Hand-
karteien werden optimal in
versperrbaren Schränken
>>
