AERZTE Steiermark 07-08/2017

Wenn sich die Puppe übergibt

Graz hat´s – ein Trainingszentrum zur medizinischen Simulation, wo Basisfertigkeiten ebenso erlernt werden wie ganze Operationen. Hier trainieren Studierende ab der zweiten Woche, aber auch routinierte ÄrztInnen der KAGes.

U. Jungmeier-Scholz

Wo einst am Areal des Grazer Klinikums täglich Tonnen von Karotten, Kartoffeln und Co. angeliefert, gewaschen und küchenfertig gemacht wurden, liegen nun Leopold und Leopoldine auf Untersuchungsliegen – beide in Erwartung eines Blasenkatheters. Und nicht nur eines: eine ganze Gruppe von Studierenden im ersten Studienjahr wird demnächst – jeder einzeln – an ihnen das Kathetersetzen üben, solange, bis der Schlauch reibungslos die Harnröhre passiert. Nein, hier wurde keine Folterkammer für renitente PatientInnen errichtet, denn trainiert wird an Simulationspuppen. In diesem Fall an Simulationsunterleibern, denn nicht für jeden Eingriff braucht es gleich eine Ganzkörperpuppe.

Auch Intubieren lässt sich an diesen sogenannten Part Task-Trainern erlernen. Zu unterschätzen ist der Eingriff aber auch am Simulator nicht: Die Körperteil-Puppe kann einen Stimmbandkrampf bekommen oder sich ganz plötzlich übergeben, künstlicher Mageninhalt inklusive. Ob und wann derartige Ereignisse eintreten, weiß man nicht – ganz wie im richtigen Medizinerleben.

Derzeit zwei in einem

Die Steiermark hat das Privileg, über zwei Simulationszentren zu verfügen: Das Clinical Skills Center CSC der Meduni Graz und das im Vorjahr eröffnete Simulationszentrum SIMZ der KAGes. Ein Jahr lang waren die beiden Institutionen nun räumlich im selben Zentrum vereint, im heurigen Herbst wird die Meduni im neuen MED Campus wieder – wie vor der SIMZ-Gründung – eigene Flächen beziehen, während die KAGes ihr Zentrum am jetzigen Standort weiter betreibt. Für das SIMZ der KAGes wurde in Rekordzeit auf rund 1000 m2 ein täuschend krankenhausähnliches Ambiente nachgebaut – ressourcenschonend mit zahlreichem ausgemustertem Klinikmobiliar. Viele der derzeit verwendeten Simulatoren hat die Meduni eingebracht, doch auch da investiert die KAGes zurzeit.

Noch stehen die Details der künftigen Kooperation der zwei Zentren nicht fest, Friedrich Untersweg, Leiter des SIMZ, plädiert jedoch langfristig für ein gemeinsames Kompetenzzentrum beider Institutionen.

Drei Stufen des Lernens

Medizinische Simulation kann in verschiedenen Stufen erfolgen: „Am Part Task-Trainer werden Einzelfertigkeiten wie Beatmung, Wundspülung oder das Legen einer Magensonde trainiert“, erklärt Thomas Wegscheider , langjähriger Mitarbeiter am CSC und Programmentwickler im SIMZ. „Sitzen die einzelnen Fertigkeiten, folgt die Algorithmus-Simulation.“ Dabei werden dann Gesamtabläufe nach Schema trainiert, beispielsweise eine Reanimation. Geübt werden sowohl die Standardvariante als auch Reaktionen beim Auftreten von Komplikationen. Jahrelange Erfahrungen haben gezeigt, dass es zudem ebenso wichtig ist, scheinbar nebensächliche Details – wie das eindeutige Identifizieren des Patienten oder das Alarmieren von KollegInnen im Notfall – bis zur Routine durchzuspielen.

Die dritte Stufe, die Teamsimulation, setzt voraus, dass jede/r einzelne bereits weiß, was er oder sie zu tun hat und dann nur mehr die Zusammenarbeit in der Gruppe samt Kommunikation trainiert wird, wie beispielsweise im Schockraum vonnöten. Oder im Falle einer komplikationsreichen Geburt.

Lernerfolg nachvollziehbar

Im OP führt das Team gerade eine Notsectio durch: Anästhesie, Schnitt … Blut fließt, missfärbiges Fruchtwasser tritt aus, das Baby wird rasch herausgeholt. In der Schleuse übernimmt die Hebamme das Kind, nebenan bereitet der (auszubildende) Kinderarzt die Neugeborenen-Versorgung vor. Die Wärmelampe ist aktiviert, aber sämtliche Regler am Versorgungstisch müssen neu justiert werden – ab Alarm stehen dafür fünf Minuten zur Verfügung. Das Frühgeborene wimmert herzzerreißend, versucht, sich dem Untersuchenden zu entwinden – und schafft es aufgrund der Käseschmiere sogar fast. Immer noch besser als beim letzten Einsatz, als ein avitales Baby intubiert werden musste …

Wer hier als Arzt oder Ärztin einen Moment aus der Fassung gerät, kann seine Reaktion ebenso im Nachhinein auf Video nachvollziehen wie seinen Lernerfolg im Laufe der Trainingseinheiten: Die Situation, so realistisch wie möglich simuliert, auch unter Verwendung imitierter Körperflüssigkeiten, wird gefilmt und im Anschluss mit den Trainern analysiert. Für Studierende sind neben ihren Lehrenden auch speziell ausgebildete Peer to Peer-Trainer im Einsatz, vor allem während der freien Übungseinheiten in den Abendstunden. Auch das Simulieren – und die Anleitung dazu – will gelernt sein: Ab dem kommenden Studienjahr bietet die Meduni ein entsprechendes Aufbaustudium zum „Master of Medical Simulation“ an.

Häufiges und Seltenes trainieren

Der Vorteil der Simulation besteht nicht nur im kompetenten Debriefing, sondern auch darin, dass wichtige Abläufe so lange trainiert werden können, bis sie automatisiert ablaufen – und das ohne jeglichen Patientenschaden. An der Simulationspuppe werden zudem Reaktionen auf außergewöhnliche Komplikationen geübt, die in der Praxis zu selten auftreten, um sie in vivo bis zur Routine erlernen zu können. Trotzdem muss jeder fertige Kinderarzt und jede Kinderärztin ein Früh- oder Neugeborenes reanimieren können.

Nicht nur die Neonatologie nutzt regelmäßig das Simulationszentrum, auch angehende AnästhesistInnen starten hier mit ihrer Ausbildung. „Die ersten zwei Wochen verbringen sie im Simulationszentrum, machen 30 bis 50 Narkosen und lernen auch mögliche Zwischenfälle kennen“, erläutert Wegscheider, selbst Anästhesist in Ausbildung. Erst nach diesem Trockentraining stehen die Neulinge erstmals am Narkosearbeitsplatz, wo sie unter fachärztlicher Supervision am Patienten arbeiten.

Allererste Narkose

Als kürzlich eine angehende Anästhesistin nach dem Simulationstraining ihre allererste reale Narkose vornahm, war sie bei der Patientin mit einem unerwartet schwierigen Atemweg konfrontiert, für den es bei der Voruntersuchung keine Anzeichen gegeben hatte. Zur Sicherheit alarmierte sie sofort die supervidierende Oberärztin, die jedoch letztlich während des gesamten Procederes nicht eingreifen musste. „Die junge Kollegin hat sämtliche erlernten Algorithmen abgerufen und die Beatmung komplett eigenständig sichergestellt“, erzählt Wegscheider. „Die Patientin war in jeder Phase gut oxidiert und konnte am selben Tag die Klinik wieder verlassen. Sie hat von dem Zwischenfall gar nichts mitbekommen.“ Früher, so Wegscheider, hätte man eine Handvoll derartiger Fälle beobachten müssen, um dann einmal selbst richtig reagieren zu können. Dank Simulation hatte die Jungärztin die Handgriffe jedoch bereits geübt und konnte sie ohne langes Überlegen ausführen. „Es gibt zwar nur wenige Studien, die belegen, dass Simulation wirkt – dieses Erlebnis ist für mich allerdings ein klarer Beweis“, resümiert er.

Simuliert wird in drei Realitätsstufen: low – ein Teddy übernimmt die Rolle des Neugeborenen –, mid – dabei wird beispielsweise einem Schauspieler eine Wunde aufgeklebt –, und high fidelity. Eine high fidelity-Simulationspuppe kostet zwischen 50.000 und 70.000 Euro, dafür reagiert sie unglaublich realitätsnah. Sie schließt die Augen, wenn die Narkose wirkt, kann eine Infusion bekommen, hat vorab programmierte oder vom Trainer per Tablet unauffällig gesteuerte Körperausscheidungen, hustet verdächtig, aus ihrer Zahnprothese bricht unerwartet ein Teil aus ... Sie kann aber auch allergisch auf ein Medikament reagieren – samt keuchender Atmung, Zungenschwellung und tastbar erhöhtem Puls. Ihre Vitalfunktionen werden am Bildschirm angezeigt, wo sich auch Röntgenbilder einspielen lassen – wenn der Trainer nicht gerade ein Strom-Blackout simuliert und der Trainee darauf reagieren muss.

Vom dritten Studientag bis zur Pension

Trainee kann jede/r sein: Studierende, Ärztinnen und Ärzte in Ausbildung und solche, die voll im Berufsleben stehen, aber auch Pflegepersonal. Im Studium an der Meduni Graz ist die Simulation schon seit fast einem Jahrzehnt verankert, als Vorbereitung auf die OSCE-Prüfung (Objective Structured Clinical Examination), bei der verschiedene Prüfungssituationen konstruiert werden, in denen oft mehrere Problemlösungskompetenzen gleichzeitig abgefragt werden. Aber auch für den Erwerb der Famulaturlizenz, die im Rahmen des Studiums in Graz für das erste Klinikpraktikum erforderlich ist – inklusive Blasenkatheter-Setzen an Leopold und Leopoldine. Für ihre innovative Ausbildung erhielt das CSC der Meduni bereits mehrere Preise, den Dr. Michael Hasiba-Preis der steirischen Ärztekammer und den Staatspreis „ Ars docendi “ für exzellente universitäre Lehre.

„Auch in der neuen Basisausbildung für Ärzte wird das Simulationstraining einen fixen Platz einnehmen“, betont Jutta Piswanger-Sölkner , Leiterin des KAGes-Ärzteservice und zuständig für die Basisausbildung. „Ich denke dabei vor allem an Notfallkompetenzen, denn jeder Arzt und jede Ärztin sollte fachunabhängig einen Notfall versorgen können.“ Wer sein Studium in den vergangenen Jahren in Graz absolviert hat, ist mit dem Tool der Simulation ohnehin bereits vertraut. „Im Idealfall schaffen wir ein Continuum, bei dem die Simulation Ärzte auf ihrem Berufsweg sozusagen von der Wiege bis zur Bahre begleitet“, sagt SIMZ-Leiter Untersweg.

Zweite Chance am Simulator

Auch erfahrene SpezialistInnen ihres Faches können von einem Simulationstraining profitieren: Vor dem ersten Einsatz auf der EBA des Klinikums wird schon jetzt verpflichtend am Simulator trainiert, aber auch beim Testen neuartiger perioperativer Prozesse kann Simulation hilfreich sein. Ebenso im Rahmen eines teambildenden Trainings oder aus aktuellem Anlass, wenn eine OP nicht wie geplant verlaufen ist. „Dann reserviert das Team einen Platz im Simulationszentrum, kann den Incident genau nachvollziehen und so herausfinden, an welchem Punkt eine andere Vorgangsweise angebracht gewesen wäre“, erklärt Untersweg.

Das SIMZ ist zwar grundsätzlich für KAGes-Angestellte reserviert – ebenso für jene aus den Häusern der Peripherie –, wird aber in Zukunft auch niedergelassenen ÄrztInnen Angebote machen. Ein Zugang über styriamed.net ist angedacht. „Viele kleinere Eingriffe in Ordinationen werden unter Analgosedierung durchgeführt, deren Dosierung sensibel ist, in der Simulation aber gut erlernt werden kann“, nennt Wegscheider einen möglichen Einsatzbereich für Niedergelassene.

Eine im Jahr 2013, zwei Jahre vor der Eröffnung des SIMZ, durchgeführte Ärztebefragung nach deren Bedürfnissen in puncto Simulation hat fünf Schwerpunktthemen ergeben, für die es in Zukunft im Zentrum entsprechende Angebote geben soll: innerklinisches Notfallmanagement, Neugeborenen-Versorgung, Anästhesieverfahren, Intensivmedizin/critical care und chirurgische Trainings, etwa für laparoskopische Verfahren. Durch die Breite des Angebotes hebt sich die Grazer Simulationskompetenz deutlich von den meisten anderen Zentren in Europa ab, in denen sich lediglich die Notfallversorgung erlernen lässt.

Täuschend echt

Die Grazer Meduni-Studierenden haben ihre Begeisterung für die Simulation längst entdeckt: Das freie Wahlfach SIMLine, eine ebenfalls preisgekrönte Lehrveranstaltung, ist völlig überrannt. Im Rahmen dieser Unterrichtseinheiten wird unter anderem einen Tag lang im gesamten Zentrum der Betrieb einer Notaufnahme simuliert: Während der Morgenbesprechung warten schon die ersten Schauspieler im Aufnahmebereich, dann startet der Arbeitsablauf mit der Erstuntersuchung und endet erst, wenn alle Arztbriefe diktiert sind.

Geübt wird auch, niederschmetternde Nachrichten einfühlsam zu überbringen. Phasen der Unter- und Überforderung wechseln einander ab und erzeugen in diesem Moment realen Stress. Kaum finden die Arzt-KandidatInnen einmal Ruhe, um sich eine Pizza zu genehmigen – ihr Hunger ist schließlich nicht simuliert –, werden sie zu einem Notfall gerufen. „Die Erfahrungen mit der SIMLine zeigen, dass die Teilnehmenden nach einer Dreiviertelstunde vergessen haben, dass es sich dabei um Simulation handelt“, resümiert Wegscheider.

 

Fotos: KAGes/Marija Kanizaj, Werner Stieber