AERZTE Steiermark 09/2017

Zeit für Wertschätzung

Dem öffentlichen Gesundheitswesen gehen die Ärztinnen und Ärzte aus. Die Medizinische Universität Graz hat untersucht, was junge Medizinerinnen und Mediziner davon abhält, Hausärzte werden zu wollen.

MARTIN NOVAK

Ginge es nur um die Zuneigung der Patientinnen und Patienten, bräuchte man sich um die klassischen Hausärztinnen und Hausärzte überhaupt keine Sorgen zu machen. Sie werden von den Menschen geliebt. Aber so einfach ist es nicht. Auch die (künftigen) Ärztinnen und Ärzte müssen wollen. Und die sind laut einer auch in Publikumsmedien breit referierten Studie des Instituts für Allgemeinmedizin und evidenzbasierte Versorgungsforschung der Medizinischen Universität Graz (Leitung Andrea Siebenhofer-Kroitzsch) nicht so enthusiastisch wie die Bevölkerung.

Grundlage der Studie unter der Leitung der Allgemeinmedizinerin Stephanie Poggenburg und des Psychologen Alexander Avian vom Institut für Medizinische Informatik, Statistik und Dokumentation ist eine Vollbefragung der Studierenden und der in Turnusausbildung stehenden Ärztinnen und Ärzte in Österreich. Zum Vergleich wurden auch Studierende in Deutschland und Slowenien befragt. Der Rücklauf betrug fast 17 Prozent bei den österreichischen Studierenden und knapp 10 Prozent bei den Ärztinnen und Ärzten. Noch ist die Auswertung nicht abgeschlossen, aber erste Ergebnisse konnte Poggenburg bei einem Pressegespräch mit Bundeskurienobmann ÖÄK-Vizepräsident Johannes Steinhart, Allgemeinmedizin-Bundessektionsobmann Edgar Wutscher und Turnusärzte-Bundessektionsobmann Karlheinz Kornhäusl Mitte August bereits vorstellen.

„Es wurden Meinungen abgefragt“, betont Poggenburg im Gespräch mit AERZTE Steiermark. Demnach sei auch die medial weit verbreitete „Kernaussage“, dass nur zwei Prozent der Studierenden (aber 16 Prozent der Turnusärztinnen und -ärzte) Allgemeinmediziner werden wollen, zu präzisieren: „Zwei Prozent sind sich ganz sicher, dass sie Allgemeinmediziner werden wollen, rund 50 Prozent können es sich neben anderen Präferenzen generell auch vorstellen“, so die Studienleiterin. Die Ergebnisse für die Turnusärztinnen und -ärzte seien mit einer gewissen Vorsicht zu genießen, weil wegen des Umfragetitels jene mit Affinität zur Allgemeinmedizin sich möglicherweise eher angesprochen fühlten.

Also, das ist die gute Nachricht, es sind nicht nur zwei Prozent der österreichischen Medizin-Studierenden für die Allgemeinmedizin ansprechbar, das wären weniger als 300 Personen. Tatsächlich sind es an die 7.000 Medizinerinnen und Mediziner. Dennoch bleibt es eine Herkules-Aufgabe, eine genügend große Zahl tatsächlich für die Allgemeinmedizin, für die Kassenmedizin und die Stellen am Land zu gewinnen.

Allein in der Steiermark, so eine vorsichtige Prognose auf Basis der Ärztekammerdaten, werden bis 2019 an die 150 Kassenstellen zu besetzen sein. Wie viele es genau sind, weiß natürlich niemand, da ja jede einzelne Ärztin, jeder einzelne Arzt selbst entscheidet, ob er oder sie bereits mit 65 Jahren in Pension geht oder noch einige Jahre anhängt. Nicht so wenige werden das voraussichtlich tun, das derzeitige Pensionsantrittsalter steirischer Ärztinnen und Ärzte liegt laut Ärztekammer bei 67 Jahren.

Wer aber nur auf die Allgemeinmedizin und nur aufs Land schaut, blickt nicht weit genug. Denn fast die Hälfte (rund 45 Prozent) der wahrscheinlich vakant werdenden Stellen sind Facharztstellen und ein erheblicher Teil wird in Graz und in steirischen Städten zu besetzen sein – also nicht „am Land“ im klassischen Sinne. Das Phänomen, dass auch Facharztstellen in mehr oder minder urbanen Räumen nicht einfach zu besetzen sind, zeigt sich bereits jetzt – man denke nur an die Stellen für Kinder- und Jugendheilkunde in Bruck an der Mur, Deutschlandsberg oder Leoben.

Laut der aktuellen Studie sind es auch eher vertragliche Rahmenbedingungen, die junge Medizinerinnen und Mediziner bzw. Ärztinnen und Ärzte davon abhalten, sich für eine Tätigkeit im Hausarztberuf zu interessieren. „Zu wenig Zeit für den Patienten zu haben, wie die Jungmediziner als wesentlichen vom Hausarztberuf abhaltenden Faktor bewerten, ist anscheinend demotivierend“, so der Befund von Stephanie Poggenburg, die als deutsche Fachärztin für Allgemeinmedizin die Probleme der niedergelassenen Allgemeinmedizinerinnen und -mediziner auch aus eigener Erfahrung kennt. Dass auch der studierende Nachwuchs das Problem (Studierende: 73 Prozent; Turnusärztinnen und -ärzte: 85 Prozent) in dieser Schärfe sieht, hält sie für bemerkenswert. Ähnlich problematisch werden von den Befragten „zu viele Vorgaben der Krankenkassen“ und die „mangelnde Abrechnung von Zusatzleistungen im Vergleich zu Fachärzten“ empfunden – dies könnte im Rahmen der Kassenmedizin bedeuten, zu wenig tun zu dürfen, obwohl man weiß, dass es nötig wäre und man auch die erforderliche Qualifikation besitzt: „Wenn eine zeitgemäße Diagnostik nur gelingt, wenn man bestimmte notfallmäßig indizierte Laborwerte auf eigene Rechnung oder allenfalls zum Selbstkostenpreis bestimmen muss und die Sonographie nicht finanziert wird, obwohl sie von vielen Hausärzten durchgeführt wird, wird man sich als Jungmediziner fragen, wie man die ärztliche Vorgehensweise, die man auf der Universität erlernt hat, umsetzen soll. In dieser diagnostischen Unsicherheit leben zu müssen, kann für zukünftige MedizinerInnen eine große Herausforderung darstellen“, stellt Poggenburg fest.

Ganz wichtig ist ihr festzuhalten, dass es bei der Studie nicht darum geht, Kritik zu üben oder Konflikte zu schüren – im Gegenteil: Mit der Studie hofft Poggenburg vielmehr, einen Prozess aller am System Beteiligten initiieren zu können, um in einem konstruktiven Prozess bedarfs- und bedürfnisorientierte Lösungen für alle Beteiligten zu finden. Die von der Ärztekammer finanzierte Studie basiere auf einer eigenen Idee, betonen die Studienleiter der Medizinischen Universität Graz Avian und Poggenburg, in diesem Sinne habe die Ärztekammer auch keinen Einfluss auf die Erstellung des Fragebogens oder die Auswertung genommen. Darüber hinaus besitzen die Studienleiter die völlige Freiheit, alle auch noch im weiteren Verlauf folgenden Ergebnisse der Studie wissenschaftlich zu publizieren.

Ihre quantitative Studie sieht sie im Zusammenhang mit dem als Literaturrecherche und Expertenbefragung gestalteten Bericht ihres Kollegen Florian Stigler. Denn letztlich geht es um die richtigen Maßnahmen. In diesem wurde eine Studie wie die hier vorgestellte als höchstrelevant gefordert. Fasst man die Ergebnisse beider Studien des Instituts für Allgemeinmedizin und evidenzbasierte Versorgungsforschung zusammen, könnte sich die Gelegenheit bieten, Maßnahmen zu detektieren, die dem Bedarf der folgenden Ärztegeneration entsprechen. Und diese Maßnahmen müssen wohl ebenso vielfältig sein, wie es die Probleme sind.

Es beginnt mit der universitären Ausbildung, durch die sich laut Befragung derzeit nur 15 Prozent der Studierenden und gar nur sechs Prozent der jungen Ärztinnen und Ärzte gut auf das Hausarztsein vorbereitet fühlen. Stephanie Poggenburg ist überzeugt davon, dass praxisorientierte Erfahrungen mit der Allgemeinmedizin während des Studiums ein wesentlicher Motivationsfaktor für den Hausarztberuf sind: „Quasi alle bereits vorliegenden Untersuchungen aus verschiedensten Ländern deuten darauf hin.“

Wie auch im Bericht von Florian Stigler als wesentliche Maßnahme bewertet, sollten Landarztprojekte für Studierende angeboten werden. Auch hier ist das Institut für Allgemeinmedizin bereits aktiv: In dem von der Steirischen Akademie für Allgemeinmedizin (STAFAM) finanzierten Projekt „LandarztZUKUNFT“ wird Studierenden in zwei Regionen der Steiermark (oberes Ennstal und südliche Steiermark) der Landarztberuf im Rahmen von Programmen nähergebracht, die von den beteiligten Gemeinden und anderen Sponsoren finanziert werden. Auch anderswo gibt es Aktivitäten: In Salzburg findet derzeit erstmals eine Summer School Allgemeinmedizin der Salzburger Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin statt, mit Vorträgen zu relevanten allgemeinmedizinischen Themen, interaktiven Workshops zu Herangehensweisen und Skills in der Allgemeinmedizin, Vor-Ort-Erfahrungen in ländlichen Arztpraxen sowie einem gemeinsamen Rahmenprogramm. In Innsbruck existiert ebenfalls ein Programm zur Förderung der Landarztmedizin.

Der zweite Hebel ist die Lehrpraxis, seit der letzten Ausbildungsreform fixer Bestandteil im Turnus: Allerdings, so die allgemeine Kritik, mit sechs Monaten weit kürzer als in anderen Ländern und nicht durchgehend finanziert. Ferner besteht die Möglichkeit, den eigentlich in der Hausarztpraxis vorgesehenen Teil in einer Spitalsambulanz unter Umgehung der Erfahrungen in einer Hausarztpraxis zu absolvieren. Hier hakt auch Karlheinz Kornhäusl als Turnusärzte-Bundesobmann ein und verlangt vehement eine Vollfinanzierung der Lehrpraxis, die rund 15 Millionen Euro kosten würde, das entspricht den Bundesausgaben für weniger als 40 Absolventinnen und Absolventen an den Medizinischen Universitäten. Mit Poggenburg ist er einer Meinung: „Sehr oft sind es gerade die konkreten positiven Erfahrungen in der Lehrpraxis, die den Ausschlag für die Niederlassung als Allgemeinmediziner geben.“

Ein Dilemma (nicht aus Sicht der Ärztinnen und Ärzte) ist in diesem Zusammenhang, dass auch die Spitäler den Nachwuchs dringend benötigen und daher keinen großen Wert darauf legen, dass die Ausbildung junge Doktorinnen und Doktoren der gesamten Heilkunde nach Studienabschluss aus dem Krankenhaus hinausführt.

Ein zentraler Schlüssel ist die Wertschätzung für den Allgemeinmedizin-Beruf. Und zwar nicht nur bei den Patientinnen und Patienten und der Gesellschaft, sondern auch bei den politischen Entscheidungsträgern im Gesundheitssystem und den Kolleginnen und Kollegen anderer Fachrichtungen.

Imagekampagnen haben da in Deutschland in den letzten Jahren vieles verbessert. Woraus man zweierlei ableiten kann: Erstens ist der Mangel an Allgemeinmedizinern kein österreichisches Problem, sondern eines, mit dem viele Länder zu kämpfen haben. Zweitens ist es durchaus möglich gegenzusteuern. In der Studie konnte immerhin gezeigt werden, dass die deutschen Studierenden sich mehr von der politischen Seite unterstützt fühlen und in einem höheren Prozentsatz sicher den Beruf des Allgemeinmediziners anstreben.

Wie würden junge Ärztinnen und Ärzte in der Niederlassung gerne arbeiten, wenn es möglich wäre? Einfache Antwort: die meisten im Team (sprich in einer Gemeinschafts- oder Gruppenpraxis), nicht so wenige in der Einzelpraxis, die wenigsten (aber immerhin noch knapp 30 Prozent) als Angestellte in einer Hausarztpraxis, was deutlich divergent zu den Zahlen aus Deutschland ist. Poggenburg resümiert: „Die Jungmediziner können sich alle möglichen Szenarien der Zusammenarbeit für ihre spätere Berufsausübung vorstellen“. Wobei sie sich (unabhängig von dem, was sie später machen wollen) am meisten für eine Tätigkeit als Selbstständige in einer Gemeinschafts-/Gruppenpraxis aussprechen. Immerhin fast 50 Prozent können sich auch vorstellen, selbstständig in einer Einzelpraxis zu arbeiten und deutlich mehr als 50 Prozent im multiprofessionellen Team eines PHC. Die angestellte Tätigkeit in einer Arztpraxis ist weniger attraktiv. All dies spricht stark dafür, die Autonomie der Jungmediziner zu akzeptieren und es ihnen selbst zu überlassen, in welcher Form sie mit wem auf ärztlicher und mit wem auf nichtärztlicher Seite zusammenarbeiten wollen. Dies kann ja auch kein starres Konzept sein, sondern sollte dem Bedarf der Region, der sozialen Struktur und den Bedürfnissen der Patienten und des Teams angepasst sein. Abgesehen davon hält Poggenburg es für sehr wahrscheinlich, dass Präferenzen sich im Laufe der postpromotionellen Ausbildung noch ändern. Sie ist davon überzeugt, dass eine gewisse Freiheit bei der Wahl der Zusammenarbeitsform den Hausarztberuf attraktivieren könnte; zu starre Regularien hingegen könnten demotivierend wirken. Immerhin hat sich in der längsschnittlichen Evaluation von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) in Deutschland gezeigt, dass diese in ländlichen Regionen zu über 50 Prozent ein Nachwuchsproblem haben, dort entgegen anderen Erwartungen überwiegend Männer arbeiten und auch die Quote von Ärztinnen und Ärzten, die in Teilzeit arbeiten, ausgeglichen ist – dies trotz einer massiven Feminisierung der Medizin auch in Deutschland.

Auch ist das Primärversorgungsgesetz so kompliziert, dass selbst qualifizierte Fachjuristen sich nicht über die eindeutige Interpretation einigen können. „Damit ist der Willkür der Verwaltung Tür und Tor geöffnet“, befindet Versorgungsforscher Ernest Pichlbauer, der fürchtet, dass wir nun 20 Jahre mit einem Gesetz leben müssen, das die Primärversorgung nicht voranbringen wird.

Landarzt live mit Elektroauto

Medizinstudierende sollen das Landarztleben hautnah erleben. Das ist der Hintergrund des von der Steirischen Akademie für Allgemeinmedizin (STAFAM) finanzierten Projekts LandarztZUKUNFT, das den Studentinnen und Studenten im Rahmen einer Famulatur und auch im Klinisch-Praktischen-Jahr (KPJ) die Möglichkeit gibt, vier Wochen bei „echten“ Landärztinnen und Landärzten zu famulieren. Angeboten wird LandarztZUKUNFT im oberen Ennstal und in der Südsteiermark (Eibiswald-Leutschach). Koordinator im Norden ist der Ramsauer Allgemeinmediziner Oliver Lammel, im Süden sind dies Andreas Jöbstl und Peter Sigmund, die genauso wie die anderen hochmotivierten KollegInnen ihrer jeweiligen Region Studierende unterrichten, ihnen Fortbildungseinheiten anbieten und sie betreuen werden. Den beteiligten Landärzten ist es gelungen, in Kooperation mit dem Allgemeinmedizinischen Institut der Medizinischen Universität Graz eine breite Unterstützung der Gemeinden vor Ort einzuholen, die kostenlose Wohnmöglichkeiten, Freizeitprogramme und durch Finanzierung der Energie Steiermark sogar E-Autos zur Verfügung stellen.

Zu wenig Allgemeinmediziner?
Mehr Allgemeinmedizin!

In Deutschland wurde auf den Landarzt- und Hausarztmangel neben vielen anderen seit Jahren laufenden Maßnahmen mit einem „Masterplan Medizinstudium 2020“ reagiert. Das wurde auch im Koalitionsvertrag der letzten deutschen Bundesregierung so festgelegt. Die Rahmenbedingungen waren ähnlich wie in Österreich. Einerseits brachten die Patientinnen und Patienten ihren Hausärztinnen und Hausärzten besonderes Vertrauen entgegen, andererseits brach das Interesse der Medizinerinnen und Mediziner ein. „Nur jeder zweite Hausarzt findet einen Nachfolger und zwei ausscheidende Hausärzte traditionellen Typs müssen durch drei Hausärzte der neuen Generation ersetzt werden“, so der Befund von Ferdinand M. Gerlach (Institut für Allgemeinmedizin, Universität Frankfurt). Als Reaktion wurde der Allgemeinmedizin im Studium weit mehr Raum gegeben als zuvor. Dazu gehört auch ein Pflicht-Quartal Allgemeinmedizin im Praktischen Jahr, von einigen heftig kritisiert, von anderen freudig begrüßt.

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