AERZTE Steiermark 09/2017
Landarzt reloaded
Maßnahmen zur „Prävention eines allgemeinmedizinischen Landärztemangels“1 will eine 116 Seiten starke Studie liefern, die das Institut für Allgemeinmedizin und evidenzbasierte Versorgungsforschung (Leitung Andrea Siebenhofer-Kroitzsch) der Medizinischen Universität Graz erstellt hat. Wir sprachen mit Projektleiter Florian Stigler.
Herr Dr. Stigler, Sie haben mit mehreren Kolleginnen und Kollegen – und natürlich Ihrer Institutsleiterin Andrea Siebenhofer-Kroitzsch – die Studie „Prävention eines allgemeinmedizinischen Landärztemangels“ geschrieben. Der Titel ist bis zu einem gewissen Grad selbsterklärend, aber dennoch die Frage: Was soll die Studie bewirken?
In Österreich gibt es zwar ausgesprochen viele Ärzte, davon sind jedoch nur 8,4 Prozent als klassische Hausärzte, also Allgemeinmediziner mit GKK-Vertrag, tätig. Dieser im internationalen Vergleich sehr niedrige Anteil wird durch die kommende „Pensionierungswelle“ – in den nächsten zehn Jahren werden drei von fünf steirischen Hausärzten in Pension gehen – und die aktuelle „Nachwuchslücke“ – nur 2 Prozent der Studierenden wollen ausschließlich Allgemeinmediziner werden – noch weiter bedroht. Die Studie zeigt, welche Möglichkeiten vorhanden sind, um dem entgegenwirken zu können.
Wie sind Sie methodisch vorgegangen?
Methodisch hatten wir zwei Hauptaufgaben vor uns: Der erste Schritt war die Erstellung eines möglichst umfangreichen Maßnahmen-Katalogs. Dazu wurden zehn internationale Positionspapiere und 32 systematische Übersichtsarbeiten zu diesem Thema identifiziert, ausgewertet und durch den Input von Experten ergänzt. Das Ergebnis war eine Sammlung von 97 grundsätzlich relevanten und umsetzbaren Maßnahmen – der, soweit uns bekannt, weltweit umfangreichste Katalog dieser Art. Der zweite Schritt bestand in der Priorisierung dieser Maßnahmen, um herauszufinden, welche dieser vielen Maßnahmen sowohl als besonders wirksam als auch als besonders gut umsetzbar hervorstechen. Dabei wurden die Maßnahmen von Vertretern der relevanten „Stakeholder“ des Gesundheitswesens diskutiert und bewertet.
Es haben sehr viele Expertinnen und Experten daran mitgewirkt. Nach welchen Kriterien wurden sie ausgewählt? Was war ihre Aufgabe?
Im Rahmen der Erstellung des Maßnahmen-Katalogs involvierten wir im ersten Schritt drei unabhängige Experten aus Österreich und Deutschland, um den bereits umfangreichen Katalog auf mögliche Lücken hin zu überprüfen. Im Rahmen der Bewertung des Maßnahmenkatalogs als Schritt 2 war uns besonders wichtig, möglichst alle Perspektiven und Sichtweisen zu Wort kommen zu lassen und miteinzubeziehen. Deshalb nahmen Vertreter des Gesundheitsministeriums, des Gesundheitsfonds, der Gebietskrankenkasse, der Ärztekammer, der Medizinischen Universität, des Gemeindebunds sowie praktizierende und junge Allgemeinmediziner, Studierende und unabhängige Experten an der Bewertung der Maßnahmen teil.
Sie haben fast 100 Maßnahmen definiert, die helfen könnten, die allgemeinmedizinische Landmedizin zu stärken. Wie ist es zu dieser Liste gekommen? Welche Bereiche umfasst sie?
Die Liste basiert in erster Linie auf international bereits umgesetzten Maßnahmen, die daraufhin wissenschaftlich evaluiert und publiziert wurden, sowie auf Empfehlungen von Organisationen wie der WHO, der OECD oder z. B. der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin. Die Bereiche der einzelnen Maßnahmen umspannen den ganzen Lebenslauf eines Allgemeinmediziners: von seiner Studienzulassung, dem Medizinstudium, seiner postgradualen Ausbildung zum Allgemeinmediziner, der späteren Tätigkeit als Hausarzt bis zu seiner Lebensqualität in der Gemeinde. Weiters wurden auch Maßnahmen zur Rekrutierung anderweitig tätiger Allgemeinmediziner – in Österreich z. B. Stationsärzte oder Wahlärzte – sowie zur Steigerung der Anzahl und der Versorgungswirksamkeit bereits vorhandener Hausärzte identifiziert.
Beginnen wir mit der universitären Lehre: Was fehlt hier, was ist da zu tun?
Grob zusammengefasst: Mehr Allgemeinmedizin im Studium! Es geht darum, Studierenden einen Eindruck von der Hausarzttätigkeit zu vermitteln, möglichst früh und möglichst viel. Denn Allgemeinmedizin ist mehr als die Summe der einzelnen Fachrichtungen. Jeder, der nur einen Tag in einer Hausarztpraxis verbracht hat, weiß das. Konkret geht es um mehr allgemeinmedizinische Famulaturen und Praktika in zertifizierten Lehrpraxen und die Vermittlung von allgemeinmedizinisch relevanten Lerninhalten. Mehr Allgemeinmediziner als Vortragende, Mentoren und einfach als positive Vorbilder. Die Basis dafür liegt in der Stärkung der Allgemeinmedizin als akademischem Kernfach in Forschung und Lehre. In anderen Ländern wurden auch allgemeinmedizinische „Exzellenz-Programme“ eingeführt und der Schwerpunkt des Medizinstudiums von Universitäten bzw. Fachärzten einen Schritt in Richtung Land- bzw. Allgemeinmedizin verlagert.
Eine Idee ist, Hausärztinnen und -ärzte verstärkt in die universitäre Ausbildung zu integrieren. Nun haben die schon jetzt wenig Kapazitäten, außerdem sind Lektorate ja nicht gerade üppig bezahlt. Ein Hausarzt, der aus der Weststeiermark auf die Universität kommt, erhält nicht einmal die Fahrtkosten refundiert. Wie will man unter diesen Umständen die Praktiker motivieren?
Ich gebe Ihnen Recht, leider werden die Mühen und der Einsatz der vielen motivierten Hausärzte, die schon seit Jahren die universitäre Lehre aufrecht erhalten, noch immer nicht leistungsgerecht abgegolten. Wir alle wünschen uns Verbesserungen in diesem Bereich und wissen diesen Aufwand sehr zu schätzen!
Die nächste Ebene ist die postgraduelle Ausbildung. Eine Lehrpraxis von sechs Monaten wurde ja in Österreich nach langem politischen Ringen implementiert. Reicht das oder braucht es mehr?
Dabei stellt sich die Frage, was das Ziel der Ausbildung sein soll. Wenn es darum geht etwas zu verbessern, dann ist eine Lehrpraxis von sechs Monaten – wenn sie tatsächlich in einer Hausarztpraxis absolviert wird – ein sinnvoller, wenn auch nur kleiner, erster Schritt. Wenn es darum geht, die künftigen Hausärzte bestmöglich auszubilden oder gar international eine Führungsposition einzunehmen, dann sind wir leider noch weit davon entfernt. Es geht wieder darum, dass Allgemeinmedizin mehr als die Summe der einzelnen Fachrichtungen ist. Natürlich kann man Allgemeinmedizin am besten beim Hausarzt lernen und dafür braucht es viel mehr Zeit. So arbeiten deutsche Ärzte in Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin für zwei Jahre in einer Hausarztpraxis und schließen im Gegensatz zu Österreich auch als Fachärzte ab.
Eine ungelöste Frage ist die Finanzierung. Gibt es dazu Erkenntnisse aus der Studie?
Das war nicht Aufgabe unserer Studie. Wir zeigen auf, was in anderen Ländern möglich war – und auch in Österreich möglich ist. Für die Umsetzung sind alle am Gesundheitssystem beteiligten Personen und Institutionen verantwortlich. Zumindest wissen wir, dass in Deutschland die Weiterbildung in der allgemeinmedizinischen Praxis voll ausfinanziert ist.
Kommen wir zum Berufsstart. Praxisinhaberinnen und -inhaber sollten junge Kolleginnen und Kollegen anstellen können, ist eine Forderung. Die wurde auch im Primärversorgungsgesetz nicht erfüllt. Zudem hat die Befragung Ihrer Kollegin Stephanie Poggenburg ergeben, dass zwei Drittel der Studierenden und der jungen Ärztinnen und Ärzte das gar nicht wollen. Wie wichtig ist dieser Punkt?
Bei dieser Maßnahme waren sich alle befragten Experten einig: Für den Berufseinstieg ist die Möglichkeit der Anstellung für ein bis zwei Jahre eine wichtige Maßnahme. An die Umsetzbarkeit dieser Maßnahme glaubte hingegen nur die Hälfte der Experten. Da natürlich alle Maßnahmen grundsätzlich umsetzbar sind, gilt auch hier: wo ein Wille, da ein Weg.
Es gibt viele Klagen über die Arbeitsbedingungen – Arbeitszeit, Bürokratie, Honorierung. Welche Verbesserungen wären hier notwendig?
Hier wurden von den Experten einige Maßnahmen als sehr relevant bewertet, bezüglich der Umsetzbarkeit waren sie sich jedoch weniger einig. Hervorgehoben werden können beispielsweise familienfreundlichere Arbeitszeitmodelle, bessere Vertretungsmöglichkeiten – unter anderem für Urlaub und Fortbildungen – und eine Erweiterung des Leistungsangebotes.
Ein wichtiger Punkt ist Teamwork. Nun gibt es Qualitätszirkel und Balintgruppen schon seit vielen Jahren. Wie kann man hier mehr erreichen?
Qualitätszirkel und Balintgruppen sind in Österreich zum Glück schon sehr gut etabliert – können jedoch immer noch ausgeweitet und gefördert werden. Bezüglich Teamwork lässt sich hervorheben, dass insbesondere die Maßnahme „Netzwerke von Hausärzten und anderen Gesundheitsberufen“ als sehr relevant und gut umsetzbar bewertet wurde.
Gesundheitsministerin Rendi-Wagner hat kürzlich in einem Interview einer Wiener Zeitung gesagt, bestehende Gruppenpraxen sollten ausgebaut werden. Das habe mehr Chancen als die Schaffung neuer. Kann man dazu etwas aus der Studie ableiten?
Bei den von uns identifizierten Maßnahmen ging es auf alle Fälle immer klar um Teamarbeit, Interdisziplinarität und neue Formen der Zusammenarbeit. Keine Maßnahme zielte auf rein ärztliche Gruppenpraxen ab. Wenn es bei diesem Ausbau von Gruppenpraxen jedoch um die Schaffung von modernen, interdisziplinären Primärversorgungszentren geht, dann passt das zu Maßnahmen, die in unserer Studie inkludiert wurden.
Immer wieder wird angedeutet, dass andere Berufsgruppen – speziell die Pflege – ärztliche Aufgaben übernehmen könnten. Wirft das nicht in doppelter Hinsicht auch Probleme auf? Einerseits können Ärztinnen und Ärzte das als Abwertung wahrnehmen, andererseits ist die qualifizierte Pflege nicht nur in Österreich ein Mangelberuf.
Interdisziplinäre Arbeitsformen wurden in vielen Positionspapieren von internationalen Organisationen gefordert, von österreichischen Experten jedoch nicht priorisiert. Konkrete Fragen bezüglich der Maßnahmenumsetzung wurden in dieser Studie nicht behandelt.
In Deutschland waren Kampagnen recht erfolgreich. Die heimischen Experten sehen solche „Rekrutierungskampagnen“ eher zurückhaltend. Warum?
Warum die Experten diese Maßnahme eher zurückhaltend bewertet haben, kann durch die Methode dieser Studie nicht beantwortet werden.
Persönliche Frage: Sie sind Allgemeinmediziner. Was hält Sie davon ab, Landarzt zu werden?
Nicht viel, jedoch leider noch zu viel. Vom Studienbeginn bis zum letzten Studienjahr wollte ich immer Kinderarzt werden, habe in diesem Fach viel famuliert und Fortbildungen besucht. Bis ich im letzten Studienjahr das erste Mal in einer allgemeinmedizinischen Landarztpraxis war! Das war für mich ein wunderschönes Erlebnis und ich habe seitdem viele motivierte, glückliche Hausärzte kennenlernen dürfen. Das wissen leider auch zu wenig Studierende: Auch wenn vieles in der Allgemeinmedizin besser sein könnte, nicht alles ist schlecht! Persönlich geht es mir bei meiner Berufswahl aber wie vielen in meiner Generation: Ich möchte nicht alleine arbeiten, sondern gemeinschaftlich und interdisziplinär, keine 60-Stunden-plus, sondern auch ein Privatleben haben und anderen – z. B. wissenschaftlichen – Interessen nachgehen.
Wenn Sie zwei bis drei Maßnahmen als Gesundheitspolitiker sofort umsetzen könnten, welche wären das?
Ich erlaube mir, mir etwas anderes zu wünschen, bevor es Zeit wird, konkrete Vorschläge zu machen. Ich – und da spreche ich für das gesamte Team des Instituts für Allgemeinmedizin und evidenzbasierte Versorgungsforschung – wünsche mir, dass sich alle Beteiligten zusammensetzen und ein Maßnahmenpaket schnüren, einen „Masterplan Allgemeinmedizin“. Denn mit einer einzelnen Maßnahme wird man keine großen Sprünge machen! Wenn jedoch jeder Beteiligte eine Maßnahme umsetzt, jeder seine eigene Verantwortung übernimmt, dann kann sich etwas bewegen. Beteiligte gibt es nämlich viele – Gesundheitsministerium, Gesundheitsfonds, Gebietskrankenkasse, Ärztekammer, Universitäten, Länder, Gemeinden, Wissenschaftler und Praktiker. Und bei diesem Prozess wären wir als Institut gerne dabei. Falls wir eines Tages der Landbevölkerung erklären müssen, warum sie keinen Hausarzt mehr hat – und warum wir mit deren Steuern und Beiträgen stattdessen die Stadtbevölkerung versorgen –, dann werden wir uns fragen müssen, warum wir „damals“ nicht gehandelt haben. Auf andere zu zeigen, wird leider weder heute noch im Nachhinein etwas verändern.
1 Dr. med. Florian Stigler, MPH (Projektleiter), Dr. med. Klaus Jeitler, Julia Schirgi, Mag. rer. nat. Thomas Semlitsch, Univ.-Prof. Dr. med. Andrea Siebenhofer-Kroitzsch (Institutsleitung IAMEV), Carolin Zipp, BA (Masterarbeit FH Joanneum): Prävention eines allgemeinmedizinischen Landärztemangels. 2017. Unveröffentlicht.
Fotos: Fotolia, Shutterstock
Der Projektleiter
Projektleiter Florian Stigler ist nicht der klassische Allgemeinmediziner. Seine Neigung verteilt sich zwischen Wissenschaft und praktischer Arbeit.
2009 promovierte er an der Meduni Graz und absolvierte dann seinen allgemeinmedizinischen Turnus, teils in Krankenhäusern, teils in Lehrpraxen. Famuliert hat er schon während des Studiums, nicht nur in Österreich, sondern auch in Äthiopien, Ghana, Brasilien, Japan und England.
In England graduierte er auch zum Master of Public Health in Manchester, an der London School of Hygiene & Tropical Medicine will er im kommenden Jahr sein Doktorat in Public Health (Schwerpunkt Allgemeinmedizin) abschließen. Seine Tätigkeit am Institut für Allgemeinmedizin und evidenzbasierte Versorgungsforschung ist mit Abschluss der Studie vorläufig (weitgehend) beendet. Ein weiteres berufliches Standbein hat er im Fachärztezentrum Graz der GKK gefunden, wo er die Vorsorgeuntersuchungen abwickelt. Von der Ausbildung in der Praxis ist Stigler zutiefst überzeugt: „Man lernt bei Allgemeinmedizinern am meisten – auch als Student.“
Die Ausbildung in der Lehrpraxis – und zwar länger als sechs Monate – ist ihm ebenfalls wichtig: „Ich habe neun Monate gemacht und selbst das war zu wenig.“ Als Einstieg in die allgemeinmedizinische Praxis hält er die Anstellungsmöglichkeit für wichtig, „zumindest für ein oder zwei Jahre“. Dieser Vorschlag hat auch Eingang in den Maßnahmenkatalog der Studie gefunden – in der Kategorie „relevant, aber nicht umsetzbar“. Und: Die Aufwertung zum „Facharzt“ für Allgemeinmedizin hält er für „ein wichtiges Symbol“.
AERZTE Steiermark 9/2017
Foto: beigestellt
