AERZTE Steiermark 06/2021

 

„Aktive Sterbehilfe“: Risiken und Nebenwirkungen

Statements von Ärztinnen und Ärzten zum § 78 StGB.

Der Verfassungsgerichtshof hat den § 78 StGB gekippt, da er das Selbstbestimmungsrecht eines Menschen beeinträchtige, der nicht mehr in der Lage ist, sich selbst zu töten.

• 78 StGB: „Wer einen anderen dazu verleitet, sich selbst zu töten, oder ihm dazu Hilfe leistet, ist mit Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu fünf Jahren zu bestrafen.“

Weiterhin gültig bleibt vorerst der § 77 des StGB, der sich mit der Tötung auf Verlangen befasst: „Wer einen anderen auf dessen ernstliches und eindringliches Verlangen tötet, ist mit Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu fünf Jahren zu bestrafen.“

Eine Abgrenzung des assistierten Suizides von einer „Tötung auf Verlangen“ ist in der Praxis oft schwierig, weshalb der § 77 auch zur Diskussion steht.

Laut § 49 ÄrzteG ist es „bei Sterbenden zulässig, im Rahmen palliativmedizinischer Indikationen Maßnahmen zu setzen, deren Nutzen zur Linderung schwerster Schmerzen und Qualen im Verhältnis zum Risiko einer Beschleunigung des Verlustes vitaler Lebensfunktionen überwiegt“. Auch die Unterlassung lebenserhaltender Maßnahmen ist bei infauster Prognose nicht strafbar („indirekte Sterbehilfe“).

Die Hospizbewegung und die daraus entstandene Palliativmedizin bemühen sich seit vielen Jahrzehnten um ein Leben in Würde bis zuletzt. Die Palliativmedizin bietet bei den allermeisten unheilbar Erkrankten ausreichende Möglichkeiten das Leiden zu lindern, sodass der Wunsch nach Sterbehilfe bei palliativmedizinisch betreuten Patient*innen schwindet. Darüber hinaus werden ethische Entscheidungen, in denen der Patient*innen-Wille einen zentralen Stellenwert hat, im Laufe der Behandlung kontinuierlich im Team der Behandler*innen diskutiert und evaluiert. Zusätzlich stehen mit der Patientenverfügung, dem Vorsorgedialog bzw. der Erwachsenenvertretung bereits Möglichkeiten der Begrenzung des eigenen Lebens bei schwerer Krankheit zur Verfügung, sodass das Recht auf Selbstbestimmung gewahrt ist.

Beispiele aus Ländern, in denen die aktive Sterbehilfe oder der assistierte Suizid bereits seit Jahren zugelassen sind (z. B. Schweiz, Niederlande, Belgien), weisen darauf hin, dass die Liberalisierung der Sterbehilfe unweigerlich zu problematischen gesellschaftlichen Veränderungen führt. Es kam in diesen Ländern zu einer problematischen Ausweitung der Zielgruppe, indem eine aktive Sterbehilfe zunehmend auch bei depressiven oder demenzerkrankten Menschen durchgeführt wurde. Auch stellt sich die Frage, inwieweit eine „freie Willensbildung“ bei steigendem sozialem Druck aufgrund der gesellschaftlich akzeptierten Möglichkeiten der aktiven Sterbehilfe noch vorausgesetzt werden kann. In der Schweiz hat sich die Anzahl der assistierten Suizide über die letzten zehn Jahre verdreifacht, während die Anzahl der nicht assistierten Suizide gleich geblieben ist. Außerdem hat sich ein einschlägiger Markt entwickelt, in welchem gewinnorientierte Organisationen gute Geschäfte machen.

Bevor in Österreich über eine Liberalisierung der aktiven Sterbehilfe nachgedacht wird, sollte über eine Sicherstellung einer guten und würdevollen Begleitung bis zuletzt nachgedacht werden: In Österreich sollte die Möglichkeit erhalten bleiben, das Leben zu Ende leben zu können und auf natürliche Art und Weise zu sterben (lebenssatt statt lebensmüde). Dazu ist als erster Schritt ein Ausbau der Hospiz- und Palliativbetreuung notwendig, um eine ausreichende palliativmedizinische Betreuung aller Betroffenen sicherzustellen.

Prim. Dr. Brigitte Hermann ist Fachärztin für Innere Medizin, Leiterin der Abteilung für Medizinische Geriatrie und Stellvertreterin der Ärztlichen Leitung der Albert-Schweitzer-Klinik der Geriatrischen Gesundheitszentren der Stadt Graz.

 

Insbesondere Mediziner*in­nen, die aufgrund ihrer fachlichen Ausrichtung sehr häufig in die Versorgung von Patient*innen am Lebensende eingebunden sind, stehen nun vor einer Fülle sehr komplexer und unbeantworteter Fragen:

• Welchen Personen wird die Möglichkeit zugestanden, Beihilfe zum Suizid in Anspruch zu nehmen? Nur Schwerstkranken, die nach medizinischer Einschätzung eine nur mehr sehr kurze Lebensperspektive haben, oder auch anderen Lebensmüden?
• Wie gehen wir mit Suizidwünschen von Patient*innen um, die an einer psychiatrischen Krankheit leiden oder an Demenz erkrankt sind?
• Wie gehen wir mit Suizidwünschen von Minderjährigen um?
• Wer soll Beistand zum Suizid leisten dürfen? Angehörige, Freunde, nur Ärztinnen und Ärzte, Sterbehilfevereine?
• Wie kann sichergestellt werden, dass der Entschluss zum Suizid tatsächlich selbstbestimmt ohne Einflussnahme durch Dritte getroffen wurde und von Dauer ist?
• Wer oder welche Berufsgruppe darf/soll die professionelle Beratung einer Suizidentin/eines Suizidenten übernehmen und wie soll diese ausgestaltet werden?
• Wo und unter welchen Umständen soll die Beihilfe zum Suizid stattfinden?
• Welche Methoden sind als Beihilfe zum Suizid zulässig?

 

Entgegen der in weiten Kreisen der Bevölkerung, der Politik und auch unter „Fachleuten“ leider vielfach noch vorherrschenden Ansicht, geht es bei Palliative Care nicht vordergründig ums Sterben. In erster Linie geht es ums Leben bzw. um die Verbesserung der Lebensqualität unserer Patient* innen, die durch die unheilbare, schwere Erkrankung auf allen Ebenen beeinträchtigt wird und um die Unterstützung des betreuenden Umfelds der Patient*innen. Unter Identifikation und Anerkennung der Bedürfnisse schwer kranker Menschen fokussieren die in der Palliativversorgung eingesetzten medizinischen, pflegerischen und psychosozialen Maßnahmen auf das Erzielen einer möglichst guten Linderung von Symptomen wie Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe etc. Hierbei kommen sowohl medikamentöse wie nichtmedikamentöse Maßnahmen zum Einsatz. Bei therapierefraktärer Symptomatik oder qualvollem Sterbeprozess kann mit Hilfe der palliativen Sedierungstherapie zumeist eine sehr gute Leidenslinderung bis zum Eintritt des natürlichen Todes erreicht werden. Dennoch sind auch wir Palliativmediziner*innen in seltenen Fällen mit Patient*innen konfrontiert, die ihr Leiden trotz aller gebotenen Unterstützung als so unerträglich empfinden, dass sie den Wunsch nach Sterbehilfe äußern.

Zu den am häufigsten genannten Gründen für den Wunsch nach einem vorzeitigen Ausscheiden aus dem Leben zählen Angst vor Schmerzen und unerträglichem Leid (z. B. Erstickungstod), Angst vor einem zunehmenden Verlust der körperlichen und/oder geistigen Integrität, Angst vor Verlust der eigenen Würde und Selbständigkeit, Angst vor zunehmender Abhängigkeit von der Fürsorge anderer oder Angst vor Vereinsamung und Isolation. Des Weiteren werden die Gefühle der Nutzlosigkeit, Depressionen, Hoffnungslosigkeit, die Befürchtung, anderen zur Last zu fallen, und finanzielle Sorgen als Begründungen angeführt. Palliative Care versucht hier einen Kontrapunkt zu setzen. Wir wissen aus Studien und eigener Erfahrung, dass Todes- und Lebenswunsch bei schwer kranken Menschen oft sehr nah beieinanderliegen, sich rasch abwechseln, aber auch gleichzeitig existieren können. Es ist Teil unserer Aufgabe, vorzeitige Sterbewünsche ernst zu nehmen, zu besprechen, aber auch Alternativen (Palliative Care, Hospice Care) für das Lebensende aufzuzeigen. Niemand soll sich gedrängt fühlen, nur, weil es von Gesetzes wegen jetzt möglich ist, Suizid als Lösung zu sehen. So kann auch nur mit klaren gesetzlichen Regeln und Beschränkungen für die Durchführung des assistierten Suizids Missbrauch – wie wir ihn sehr wohl in anderen Ländern mit legaler Sterbehilfe sehen – vorgebeugt werden.

Bei der Erstellung dieser Rahmenbedingungen sollten daher folgende Kriterien unbedingt Berücksichtigung finden:

1. Selbstbestimmung: Die Freiwilligkeit des Suizidwunsches, die Ernsthaftigkeit und Dauerhaftigkeit des Verlangens und auch die Einsichts- und Urteilsfähigkeit der Patient*innen müssen unzweifelhaft festgestellt werden.
2. Beschränkung auf eine bestimmte Personengruppe: Die Möglichkeit des assistierten Suizids sollte auf volljährige und einwilligungsfähige Personen mit schwerer, unheilbarer, zum Tode führender Erkrankung mit limitierter Lebenserwartung (z. B. 6–12 Monate) beschränkt werden.
3. Beratung: Suizident*innen müssen ausführlich über Alternativen zum ärztlich assistierten Suizid aufgeklärt werden und Zugang zu Specialized Palliative Care bekommen. Dazu müsste aber zunächst der in Österreich vorherrschende Versorgungsnotstand in Bezug auf eine flächendeckende Palliativ- und Hospizversorgung rasch gelöst werden, damit tatsächlich allen Menschen der Zugang zu palliativmedizinischer Versorgung offensteht.
4. Wartezeit: Eine angemessene Bedenkzeit zwischen Aufklärung und Entscheidung für den assistierten Suizid sollte gesetzlich festgelegt werden.
5. Die Rolle von Ärztinnen und Ärzten: Die Feststellung der Einsichts- und Urteilsfähigkeit, der Freiwilligkeit des Suizidwunsches bzw. der Ernsthaftigkeit und Dauerhaftigkeit des Verlangens gehört in professionelle Hände, ebenso wie die Aufklärung über Alternativen zum vorzeitigen freiwilligen Ausscheiden aus dem Leben. Die Rolle von Ärztinnen und Ärzten in diesem Zusammenhang sollte klar definiert werden, aber zur Beihilfe und/oder Begleitung des Suizids darf keine Ärztin oder Arzt verpflichtet werden.
6. Verbot der geschäftsmäßigen Suizidbeihilfe: Eine auf Gewinnerzielung angelegte Suizidbeihilfe sollte verboten werden.
7. Meldepflicht: O.g. Kriterien (1–4) sollten im Sinne eines zumindest 4-Augenprinzips von mindestens zwei unabhängigen Mediziner*innen erhoben, dokumentiert und einer eigens eingerichteten Kontrollkommission gemeldet werden. Ebenso sollte die tatsächliche Durchführung der Hilfe zur Selbsttötung von den involvierten Personen einer Dokumentations- und Meldepflicht unterliegen, um einerseits Missbrauch vorzubeugen und andererseits eine quantitative und qualitative Kontrolle der Suizidbeihilfefälle in Österreich zu ermöglichen.

Univ.-Prof. Dr. Philipp Jost leitet die Universitäre Palliativmedizinische Einrichtung der Meduni Graz.

OA Dr. Daniela Jahn-Kuch ist Oberärztin an der Universitären Palliativmedizinischen Einrichtung am LKH-Univ.-Klinikum Graz.

Der Text ist ein  Auszug aus der Anfang Mai übermittelten „Stellungnahme zum Thema Sterbehilfe“ an das Bundesministerium für Justiz.

In der Palliative Care ist es unsere Aufgabe, dass wir uns dem leidenden Menschen zuwenden. Ohne Tabus, ohne (Ver)Urteilung. Ich sehe es als Privileg und Auszeichnung, wenn mich ein Patient mit seinem Tötungswunsch „belastet“. Das zeichnet eine ehrliche und tragfähige Patienten-Arzt-Beziehung aus. Abgesehen vom geltenden Recht und der Berufsethik habe ich natürlich meine persönliche Haltung gegenüber dem assistierten Suizid bzw. der Tötung auf Verlangen.

Aber am Beginn der Patienten-Arzt-Beziehung steht zunächst der zutiefst verzweifelte Mensch. Häufig gelingt in der multi- und interdisziplinären Zuwendung eine Leidenslinderung. Manchmal bleibt trotz der besten Symptomlinderung der Wunsch aufrecht, jetzt zu sterben. Ich erinnere mich an eine Frau: „Helfen Sie mir – ich kann nicht mehr. Ich will es meiner Familie nicht antun, in die Schweiz fahren zu müssen“. Bei Angehörigen bleiben fast immer Fragen offen. Selbst bei optimaler Begleitung der Angehörigen sind zusätzliche Traumatisierungen durch einen Suizid die Folge.

Zuwendung. Offene und ehrliche Gespräche. Zeit. Vertrauen und Geborgenheit. Auf einer Palliativstation zu sein ist ein Privileg. Für den Patienten. Für seine Angehörigen. Für die Mitarbeiter. Wir arbeiten mit Menschen, bei denen die Zeit für oberflächliche Befindlichkeiten vorbei ist. Wir dürfen ganz nah an die Essenzen dieses Menschenlebens: Was führt Sie dazu, nicht mehr in diesem Leben sein zu wollen? Was ist im Tod anders, besser? Schrittweise können wir gemeinsam die Ängste und Beschwerden angehen: Was tun, wenn Schmerzen schlimmer werden? Was tun, wenn Luftnot auftritt? Was tun, wenn ich nicht mehr kommunizieren kann? Was tun, wenn mir ein Leben als vollständiger Pflegefall nicht würdig erscheint – muss ich bis zur letzten Phase einer kognitiven Einschränkung leben? Es stellen sich viele Fragen. Und es ist schön, wenn wir alles, was diesen Menschen besorgt, besprechen können. Und von den bisher nicht dagewesenen Optionen einer Symptomkontrolle berichten können.

Im Palliativzimmer ist der Patient „Chef“: Er darf gestalten. Er gibt das Tempo vor. Seine Wünsche, seine Vorgaben lassen sich auch für die Zukunft niederschreiben. Die Ablehnung von Therapien ist „in Ordnung“, das Fordern nach nicht indizierten Therapien geht nicht. Schrittweise lichtet sich der unüberschaubare Angstnebel des Patienten. Klarheit, wahre Autonomie und Würde entsteht, denn der Patient hat trotz der Krankheit, trotz des Elends, viel Entscheidungsspielraum.

Wir kennen den Wunsch, beim Sterben nachzuhelfen. Häufig hören wir einen Hilferuf heraus, so nicht mehr leben zu wollen.

Was geschieht, wenn dieser Hilferuf falsch formuliert oder falsch verstanden wurde – und nach Umsetzung der Assistierende seinen Fehler erkennt?

Wir laufen Gefahr, dass wir ab 2022 in einen Gewissenskonflikt geraten. Zweifelsfrei urteilsfähige Patienten werden Tötungsassistenz einfordern. „Weil es das Einzige ist, was mir jetzt noch hilft“. Oder Angehörige es nicht mehr ertragen, „zuschauen zu müssen“. Die paternalistische Medizin ist Geschichte. Gelegentlich wissen wir als Profis aber doch mehr: Die Kostbarkeit der letzten Stunden und Tage – eine einzigartige Lebenszeit, in der Verzeihung, Heilung, Vollendung geschehen kann. Für den Sterbenden. Und die, die weiterleben.

Wann ist ein Leben nicht mehr lebenswert? Wem steht diese Einschätzung zu? Mir als Arzt definitiv nicht. Darf der Todkranke alles einfordern? Die Autonomie des Patienten endet aber dort, wo meine Autonomie beginnt – auch ein sterbender Mensch ist sich und der Gesellschaft Rechenschaft schuldig.

Eine wegen ihres Tötungswunsches aufgenommene Patientin erzählte uns am vierten stationären Tag: „Ich bin so unheimlich zufrieden. Ich hoffe, ich darf noch möglichst lange mein Leben genießen“. Selbst wenn alle „juristischen“ Rahmenpunkte erfüllt sein werden, eine Patientenentscheidung zum assistierten Suizid als unwiderruflich, endgültig und wahr zu bestimmen, das kann nicht gehen.

Als Arzt bin ich dem Leben verpflichtet. Ebenso der Würde und der Lebensfreude – auf der Palliativstation wird mit Patienten und Angehörigen so viel gelacht, wie auf kaum einer anderen Station. Weil am Ende Leben ist. Unser Auftrag ist es, dies so gut es geht „leichter“ zu machen. Wenn es gar nicht anders geht, nach Ausschöpfen aller Alternativen, gibt es die palliative Sedierung, intermittierend oder notfalls kontinuierlich. Noch nie hatten wir mehr effiziente Behandlungsoptionen als heute.

Die Auslöschung der Existenz eines Menschen, das kann niemals eine gute Symptomlinderung sein. Ich meine, dass Tötungsaktionen und Beihilfe dazu einem Arzt weder zumutbar noch seiner Heilkunst würdig ist.

Was ist die „rote Linie“ des assistierten Suizids für mich als Palliativmediziner, der oft mit wahrlich schwer Leidenden zu tun hat? Ich darf die Antwort kurzfassen: Meine rote Linie ist der assistierte Suizid per se. Weil ich ihn niemals als unstrittig endgültigen letzten Patientenwillen sehe. Weil die Zeit bis zum natürlichen Tod unheimlich kostbar und einzigartig ist. Weil es Therapien gibt, die Leid tragbarer machen. Und weil durch den natürlichen Tod keine künstlichen Wunden für Überlebende entstehen.

 

Dr. Gerold Muhri ist Facharzt für Innere Medizin, Spezialisierung in Palliativmedizin sowie Geschäftsführender Oberarzt Palliativmedizin und Hospiz des Krankenhauses der Elisabethinen.

 

Fotos: Christoph Ortner/GGZ, Med Uni Graz, beigestellt