AERZTE Steiermark 07-08/2021

 

Über die Macht der Planer

Gesundheitsbehörden hatten die Kontrolle. Operativ Tätige haben die Gesundheitsversorgung gesichert. Diese einfache Struktur gibt es längst nicht mehr. „Ausgelagerte“ privatrechtliche Gesellschaften sind die „Dritte Macht“ im Gesundheitssystem. Eigentlich die erste Macht. Sie planen, kontrollieren und machen. Weitgehend unkontrolliert und in enger Nähe zur Politik.

Früher war alles einfach. Es gab Gesundheitsbehörden. Die stellten gemeinsam mit der Politik die allgemeinen Regeln auf und achteten auf deren Einhaltung. Und dann gab es die Macherinnen und Macher – Ärztinnen und Ärzte, Angehörige anderer therapeutischer und pflegerischer Berufe. Die brachten ihr spezifisches Fachwissen ein, betreuten die Patientinnen und Patienten und hielten sich an die Regeln, muckten aber auch auf, wenn deren Umsetzung mit der Praxis nicht so recht in Einklang zu bringen war.

Seit Längerem gibt es aber auch eine dritte und wachsende Macht: die Planerinnen und Planer. Sie agieren zumeist in ausgelagerten Gesellschaften, die aber im Eigentum der öffentlichen Hand stehen. Sie entwickeln Pläne aus den Regeln und kontrollieren deren Umsetzung. Wobei statt des Begriffs „Kontrolle“ meist der viel schickere der „Evaluierung“ verwendet wird. Kontrolle klingt nach Zwang, Evaluierung aber nach rationaler und sachlicher Beurteilung, nach Objektivität und Zweckorientiertheit.

Die Sache hat aber mehrere Haken: Die ausgelagerten Planungsstrukturen lösen die behördlichen Strukturen nicht ab. Sie kommen hinzu. Und während es in den praktischen Bereichen des öffentlichen Gesundheitswesens eher Stagnation gibt, wachsen die Planungsinstitutionen stetig. So hat sich die Zahl der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im steirischen Gesundheitsfonds in den letzten eineinhalb Jahrzehnten mehr als verdreifacht, in der Gesundheit Österreich GmbH gab es im selben Zeitraum „nur“ eine Verdoppelung.

Wobei damit keineswegs gesagt ist, dass diese immer mehr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ihre Arbeit nicht nach bestem Wissen und Gewissen machen. Es geht nicht um deren Kompetenz. Es ist nur die Frage, ob dieser Mix an Planung, Verwaltung, Sonderprojekten und Evaluierung überhaupt notwendig ist. Und wer die Sinnhaftigkeit kontrolliert.

Die Antwort der Planer kann nur sein: Einrichtungen wie die EPIG GmbH, kurz für Entwicklungs- und Planungsinstitut für Gesundheit. Nur zeigt das Beispiel EPIG, wie unübersichtlich (und gleichzeitig politisch) die Strukturen sind. Die Mehrheit, nämlich 56 Prozent, der EPIG gehört dem Gesundheitsfonds Steiermark. Weitere 15 Prozent hält die Joanneum Research Planungsgesellschaft. Die wiederum steht im Eigentum des Landes Steiermark, der Kärntner Betriebs-
ansiedlungs- und Beteiligungsgesellschaft mbH sowie der Landesholding Burgenland. Zudem sind der Kärntner und der Burgenländische Gesundheitsfonds direkt an der EPIG beteiligt.

Beteiligt ist der Gesundheitsfonds Steiermark auch am seit 2019 bestehenden Austrian Institute for Health Technology Assessment – HTA Austria GmbH (AIHTA). Diese Nachfolgefirma des einschlägigen Ludwig-Boltzmann-Instituts steht im Eigentum des Dachverbands der Sozialversicherungsträger, aller Landes-Gesundheitsfonds sowie des Bundes. Das AIHTA forscht und entwickelt. „Ziel ist eine unbeeinflusste, transparent nachvollziehbare, interdisziplinäre wissenschaftliche Unterstützung der Verwaltung des österreichischen Gesundheitssystems“, heißt es. Die Gesellschafterversammlung besteht aus dem Gesundheitsminister, dem Leiter des Dachverbandes der Sozialversicherungsträger sowie den Landesgesundheitsreferentinnen und -referenten oder deren Entsandten, wie etwa dem Geschäftsführer des Wiener Gesundheitsfonds. Jahresbudget: 1,36 Millionen Euro, finanziert von den Gesellschaftern Bund, Länder und Dachverband der Sozialversicherungsträger.

Wie alle anderen Gesundheitsfonds auch ist der steirische Fonds gemeinsam mit Republik Österreich und Dachverband ebenfalls einer der Eigentümer der ELGA GmbH.

Und dann wäre da noch die GVG Gesundheitsversorgungs-GmbH. Sie gehört dem Land Steiermark, dem Gesundheitsfonds Steiermark und der Österreichischen Gesundheitskasse zu jeweils gleichen Teilen. Die Geschäfte führen die Juristin Petra Zinnel, vormals Referentin in der PatientInnen- und Pflegeombudsschaft des Landes Steiermark, sowie Prim. Klaus Pessenbacher, Leiter der Notfall- und Katastrophenmedizin des Landes Steiermark. „Gesundheitsvorsorge“ ist knapp der Geschäftszweig. Etwas ausführlicher: „Koordination, Organisation und Verwaltung von Gesundheitsdiensten (z. B.
Ärztlicher Bereitschaftsdienst, First-Responder-Dienste etc.) zur Beauskunftung und Versorgung der Bevölkerung und die Koordination und Verwaltung von Auskünften über öffentliche Gesundheitsdienste sowie die Umsetzung von zwischen den Gesellschaftern einvernehmlich festzulegenden (Pilot-)Projekten.“

 

Zweistelliger Milliardenbetrag

Über den Gesundheitsfonds fließen beträchtliche Mittel.
Beim steirischen waren es 2020 gute 1,7 Milliarden Euro. Der Großteil kam vom Land und der Sozialversicherung. Die Gelder dienten hauptsächlich den gesetzlich festgelegten Vergütungen an Fondskrankenanstalten. Für Projekte und Planung standen aber immerhin knapp 65 Millionen zur Verfügung. Der Personalaufwand und betriebliche Aufwendungen blieben mit rund 19 Millionen Euro im Vergleich eher unspektakulär.

Der steirische Gesundheitsfonds mit seinen Beteiligungen ist aber nur einer von neun in Österreich. Über den oberösterreichischen und den niederösterreichischen Fonds wurden 2019 beispielsweise jeweils mehr als 2,3 Milliarden Euro ausgeschüttet, im Salzburger Gesundheitsfonds immer noch mehr als 900 Millionen Euro. In Summe verantworten die Gesundheitsfonds Österreich einen soliden zweistelligen Milliardenbetrag.

 

Einmal Bund, neunmal Länder

Und natürlich gibt es alles, was es in den Bundesländern gibt, auf Bundesebene in sehr ähnlicher Form nochmals.

Alle diese Planungs-, Monitoring- und Geldverteilungseinrichtungen wurden geschaffen, um das Gesundheitssystem zu vereinfachen. Nur ist das nicht gelungen.

 

Im Gegenteil: Spitäler werden ja weiterhin von den schon früher geschaffenen Spitalsgesellschaften geführt. In der Verwaltung und Technik der steirischen Krankenanstaltengesellschaft arbeiten weit mehr als 4.000 Vollzeit-Beschäftigte, doppelt so viele wie Ärztinnen und Ärzte, fast so viele wie diplomierte Pflegekräfte. Solche Spitalsgesellschaften gibt es natürlich nicht nur in der Steiermark, sondern in allen Bundesländern.

Es gibt weiter die Sozialversicherungen, die auch nach der Fusionierung der Gebietskrankenkassen zur Österreichischen Gesundheitskasse nicht kleiner geworden sind. „Rund 12.000 Mitarbeiter an 150 Standorten“ hat allein die ÖGK. Dazu kommen im Gesundheitsbereich noch die BVAEB mit rund 3.500 Beschäftigten, die SVS und die AUVA und auch „private“ Einrichtungen, die öffentliche Aufgaben erfüllen.

Auslagern und Umschichten sind also keine neuen Phänomene. Es ist auch kein neues Phänomen, dass diese Institutionen kontrollieren, planen,  Monitoring betreiben und gleichzeitig selbst Leistungen anbieten, also quasi als eierlegende Wollmilchsäue auftreten. Das alles natürlich immer im Namen der Qualität.

 

Vertrauen ist gut …

… Kontrolle gibt es kaum, könnte man sagen. Denn wegen enger politischer sowie personeller Verflechtungen fehlt es an der klaren Trennung zwischen den unterschiedlichen Aufgaben. Gespart wird schon, aber allzu oft im operativen Bereich. Von 2011 bis 2021 ist die Zahl der selbstständig tätigen Ärztinnen und Ärzte in der Steiermark laut Statistik Steiermark um nur 5,4 Prozent gewachsen, während die gremialen Strukturen sich breitgemacht haben.

 

Gremien

Jeder Gesundheitsfonds hat eine Gesundheitsplattform. Sie ist quasi sein höchstes Organ. In der Steiermark umfasst sie um die 30 stimmberechtigte und nicht stimmberechtigte Mitglieder, dazu noch Teilnahmeberechtigte. Und natürlich Ersatzmitglieder. Wobei „höchstes Gremium“ de facto nicht stimmt. Denn sensible Entscheidungen fallen eher in der Landeszielsteuerungskommission, in der jene, die sich gerne als „Zahler“ bezeichnen – tatsächlich verwalten sie Steuermittel und Beiträge –, also Landesregierende und Sozialversicherungen unter sich sind. Nur der Bund ist immer auch dabei. Lange hat Silvia Türk als Sektionschefin in allen Landesgesundheitsplattformen und Landeszielsteuerungskommissionen den Bund vertreten. Nach ihrer formalen Rückstufung dürfte das aber nicht so bleiben. Aber auch ein/e Nachfolger*in wird die Rolle de facto wohl ähnlich anlegen (müssen).

 

All inclusive

Allen Gremien auf Bundes- und Landesebene(n) ist eines gemeinsam: Sie treffen weitreichende inhaltliche und finanzielle Entscheidungen. Sie führen Projekte durch, monitoren sie (gemeinsam mit ihren Tochtergesellschaften), sie sind stark von Politik und Verwaltung abhängig und können daher ihre Ohren vor Zurufen nicht verschließen. Sie müssen alles. Die dort Tätigen sind durchaus bemüht, das Richtige zu tun. Aber: Ihnen fehlt das objektive Korrektiv.

So, wie es im operativen zu viel an ressourcenfressender Kontrolle und Beschränkung gibt, fehlen sie im stark wuchernden gremialen Bereich vielfach. Wodurch sich die „Macht der Planer“ ergibt. Aber auch deren Ohnmacht. Denn es wird ihnen alles andere als leichtgemacht, den Bezug zur Realität der medizinischen Versorgung zu bewahren.

 

GÖG: In 15 Jahren verdoppelt

Die Gesundheit Österreich GmbH als Tochter des Bundes hat sich in den ersten eineinhalb Jahrzehnten ihres Bestehens sowohl budgetär als auch personell verdoppelt. Neue Aufgaben übernimmt sie, wo sich Synergien ergeben, betont Geschäftsführer Herwig Ostermann. Aber auch spontan, wie in der Pandemie.

Ursula Scholz

Der Anspruch der GÖG ist universell: Sie will „evidenzbasierte Grundlagen für ein gutes, effizientes und gerechtes Gesundheitssystem bereitstellen“. Ein „nationales Forschungs- und Planungsinstitut für das Gesundheitswesen“ soll sie sein, wie es im Bundesgesetz über die Gesundheit Österreich GmbH heißt, dessen Erstfassung mit 1. August 2006 unter der Regierung Schüssel II in Kraft getreten ist. Das bedeutet konkret einen Zuständigkeitsbereich von der Erarbeitung des Österreichischen Strukturplans Gesundheit (ÖSG) über den Betrieb der Vergiftungsinformationszentrale bis hin zur Finanzierung von Projekten zur Gesundheitsförderung.

Alles neu war bei der Gründung der GÖG jedoch nicht. Zwei der drei Säulen, auf denen die Dachorganisation ruht, trugen auch schon davor das österreichische Gesundheitssystem mit: das Österreichische Bundesinstitut für Gesundheitswesen (ÖBIG, gegründet 1973) und der Fonds Gesundes Österreich (FGÖ, seit 1988): Sie wurden der GÖG einverleibt. Neu hinzu kam im Jahr 2007 das Bundesinstitut für Qualität im Gesundheitswesen (BIQG).

Neben diesen drei Geschäftsbereichen gehören zwei Tochtergesellschaften zur GÖG, die Beratungstätigkeit einerseits für den Non-Profit-Bereich wie Bundesländer oder Sozialversicherungsträger anbieten (Gesundheit Österreich Forschungs- und Planungs GmbH) und andererseits für gewinnorientierte Unternehmen (Gesundheit Österreich Beratungs GmbH). In der Zweitgenannten gebe es, so GÖG-Geschäftsführer Herwig Ostermann, jedoch ein eher „geringes Aktivitätsniveau“. In der Breite dieses Angebotes sieht Ostermann übrigens das Alleinstellungsmerkmal der GÖG gegenüber vergleichbaren Schwester-Institutionen anderer Länder.

 

„Homogene Entwicklung“

Seit der Gründung verzeichnet die GÖG ein enormes Wachstum: Der Mitarbeiterstand hat sich von anfangs 110 Personen auf 228 mehr als verdoppelt, wobei die 228 Mitarbeiter*innen 182,4 Vollzeitäquivalenten entsprechen. Das Budget hat sich von knapp 15 Millionen Euro Umsatzerlös auf rund 30 Millionen Euro im Jahr 2020 ebenfalls verdoppelt. Finanziert wird die GÖG als Tochtergesellschaft des Bundes vorwiegend über das Gesundheitsministerium; die FGÖ, zuständig für die Förderung von Gesundheitsprojekten, erhält ihre Gelder über den Finanzausgleich.

In den zuletzt jährlich um circa eine halbe Million aufgestockten Budgets sieht Ostermann eine „homogene Entwicklung“, die sich aus den steigenden Personalkosten ergebe. Ihm sei es wichtig gewesen, „ein moderates Wachstum einzuleiten“. Die bisher größte Steigerung im Personalstand in der ersten Amtszeit von Ostermann ist von 2018 auf 2019 zu verzeichnen, ungefähr zu jener Zeit, als die GÖG das Gesundheitsberufe-Register übernommen hat; die Personalaufstockung davor korreliert mit der Übernahme des Stammzellenregisters. Ostermann plädiert für Erweiterungen der Kompetenzen vor allem dort, „wo sich eine Synergie ergibt“. Das sei sowohl beim Stammzellregister der Fall gewesen, das inhaltlich ÖBIG Transplant ergänzt habe, oder etwa auch bei der Zuständigkeit für die Suchtforschung zu legalen Substanzen, nachdem der Bereich der illegalen bereits in den Händen der GÖG gelegen war.

 

Servicestelle in der Pandemie

In der Pandemie geht es weniger um Synergien als um dringende Notwendigkeiten. Eng verzahnt ist die GÖG dabei mit dem COVID-Prognose-Konsortium, wirkt aber auch als Servicestelle für Anfragen aus dem operativen Krisenmanagement und monitorisiert die verschiedenen europäischen Maßnahmensysteme. „Wir werden beispielsweise gefragt, ob es sinnvoll ist, Geimpfte weiter zu testen oder inwieweit das Tragen einer FFP2-Maske wirkungsvoller ist als der Mund-Nasen-Schutz“, verdeutlicht Ostermann. Er selbst zählt zu den fünf vom Bund nominierten Expert*innen in der Corona-Kommission, wo die GÖG in enger Zusammenarbeit mit der AGES Informationen aus der Datenfülle generiert. Die Angebote für Long-COVID-Patient*innen sieht Ostermann bereits als weitgehend „akzeptiert“ und in Teilen bereits „etabliert“ an und bezeichnet sie als positives Beispiel für die aktuelle Anpassungsgeschwindigkeit des heimischen Gesundheitssystems.

 

Standbein und Spielbein

Internationales Maßnahmen-Monitoring in der Pandemie ist aber nur ein kleiner Teil der länderübergreifenden Aktivitäten der GÖG, die auch als Partnerin in europäischen und internationalen Projekten auftritt und  zwei WHO-Kooperationszentren beherbergt: das WHO Collaborating Centre for Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Policies sowie das WHO Competence Centre für Health Promotion in Hospitals and Health Services. „Wir haben mit unseren Kernaufgaben und den internationalen Aktivitäten sozusagen ein Standbein und ein Spielbein“, erklärt Ostermann.

In den kommenden zehn Jahren, so seine Einschätzung, werde das Portfolio der GÖG im Großen und Ganzen stabil bleiben. Jedoch werde mit vorhandenen Daten vernetzter gearbeitet werden, die Digitalisierung werde sich weit über telemedizinische Anwendungen hinaus verbreiten und Umweltfragen werden verzahnter mit gesundheitlichen Maßnahmen diskutiert werden. In der mittlerweile erfolgten Rückführung von Pflege und Gesundheit in den Zuständigkeitsbereich desselben Ministeriums sieht er eine große Chance.

Zur Diskussionen um intramurale Bettenkapazitäten, neu befeuert durch die Pandemie, äußert er sich vorsichtig: Es werde durch die telemedizinischen Möglichkeiten zu einer „Multidimensionalität der Kontakte“ kommen. Eine weitere Prognose: Das Gesundheitssystem werde sich in Richtung Value-based Healthcare entwickeln, bei der Kosten nicht in Relation zur erbrachten medizinischen Leistung, sondern zum gesundheitlichen Outcome bewertet werden.

 

Zweite Periode für Geschäftsführer Ostermann

Herwig Ostermann, der mit 1. August dieses Jahres seine zweite Amtsperiode als GÖG-Geschäftsführer antritt und damit der bisher Längstdienende in dieser Funktion sein wird, hat sich nach seinen Studien der Internationalen Wirtschaftswissenschaften in Innsbruck und Dublin an der Tiroler Privatuniversität für Gesundheitswissenschaften, Medizinische Informatik und Technik (UMIT) vom Master über den Doktor bis hin zur Habilitation im Jahr 2008 auf den Bereich Public Health spezialisiert. Neben seiner Tätigkeit in der GÖG hält er am UMIT-Institut für Public Health, Medical Decision Making and Health Technology Assessment eine Teilzeitprofessur als Associate Professor für Health Policy and Administration. Mitarbeiter der GÖG ist er seit dem Jahr 2013 – zunächst als Leiter der Abteilung für Gesundheitsökonomie am ÖBIG und seit August 2016 als GÖG-Geschäftsführer.

 

Illu: Adobe Stock

Foto: Ettl