Primär: Versorgung

In der Kontroverse um die PHC’s droht eine wichtige Frage unterzugehen: Was kann und soll Primärversorgung leisten? Wir haben mit Fachleuten gesprochen.

Die Experten

HR Dipl.-Ing. Harald Gaugg, seit 2006 Geschäftsführer des Gesundheitsfonds Steiermark, zuvor Sektionschef im Gesundheitsministerium.

MR Dr. Reinhold Glehr, Arzt für Allgemeinmedizin in Hartberg, Past president und 2. Vizepräsident der Österreichischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (ÖGAM).

Priv.-Doz. Dr. Stefan Korsatko, Arzt für Allgemeinmedizin, Institut für Allgemeinmedizin und evidenzbasierte Versorgungsforschung, MUG.

Dr. Ernest Pichlbauer, promovierter Mediziner, Experte für Gesundheitspolitik und Gesundheitsversorgung, gesundheitspolitischer Kolumnist und strategischer Berater.

Dr. Andreas Schneider, Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, bis 2012 ärztlicher Leiter des LKH St. Pölten, Versorgungsplaner im niederösterreichischen Gesundheitsfonds (NÖGUS), freiberuflicher Berater (Vinstec).

MARTIN NOVAK

Es war ein Aufschrei des Verbandes der leitenden Krankenhausärzte (VLKÖ): „Immer noch kämpfen Österreichs Ambulanzen mit einem unverminderten Andrang der Patienten – Patienten, die auch bei unseren Kolleginnen und Kollegen in den Ordinationen bestens versorgt werden können“, sagte Verbandspräsident Primar Dozent Otto Traindl im September. Anlass für den Alarmruf: eine zehnprozentige Steigerung bei den AkutpatientInnen in Österreichs Spitalsambulanzen. Als Gegenmaßnahme brachte er (nicht als erster) Ambulanzgebühren und eine bessere Lenkung der Patientenströme ins Spiel PHC und meinte, medizinische Call-Center könnten ein Weg sein, „den Patienten so rasch wie möglich an den richtigen Arzt zu bringen“.

Der Leiter der Abteilung für Allgemein- und Familienmedizin an der Wiener Medizinischen Universität, Prof. Manfred Maier (siehe auch Seite 54, „PHC-Tricksereien“), plädierte in einem offenen Brief dafür, „zu einer neuen Kultur der gemeinsamen und sachorientierten Kommunikation zu finden sowie unterschiedliche Aufgaben, Leistungen und Standpunkte der Beteiligten in dieser Diskussion zu respektieren, damit die höchst unbefriedigenden Entwicklungen rund um die medizinische Grundversorgung in Österreich beendet werden. Es ist allerhöchste Zeit, möglichst rasch ein Gesamt-Sanierungskonzept für eine zeitgemäße Primärversorgung auch in Österreich umzusetzen“. Maiers Kritik: „Das international anerkannte, evidenzbasierte Modell der Primary Health Care Teams und das darauf aufbauende Konsenspapier der Bundeszielsteuerungskommission vom Juni 2014 wird vielfach missverständlich und beliebig zugunsten der eigenen Interessen interpretiert.“

Also, wie interpretiert man Primary Health Care bzw. Primärversorgung richtig? Der Versorgungsexperte Stefan Korsatko versteht Primary Health Care als abgestimmte Behandlung durch Allgemeinärzte, Krankenpflege und alle nötigen Therapeuten: „Von zentraler Bedeutung ist hier die enge Zusammenarbeit der verschiedenen Berufe und vor allem die Filterfunktion zu den nächsten Versorgungsebenen (Fachärzte, Ambulanzen, Krankenhäuser). Je besser die Primärversorgung diese Grundleistungs- und Filterfunktion erfüllt, umso effizienter können Fachärzte, Ambulanzen und Krankenhäuser arbeiten. Letztendlich wird vor allem eine Überversorgung verhindert, die einerseits für Patienten durchaus gefährlich werden kann und andererseits volkswirtschaftlich nicht vertretbar ist. Wichtig ist zu verstehen, dass Primärversorgung aber weit über die medizinische Grundversorgung hinausgeht. Weitere wichtige Versorgungsaufgaben sind die kontinuierliche Versorgung chronischer Erkrankungen (z. B. Diabetes) und die Versorgungskoordination nach stationärer Entlassung, in der Altenpflege, Rehabilitation oder Palliativversorgung. Eine gute Primärversorgung kümmert sich aber vor allem auch um die Erhaltung der Gesundheit. Sie ist also schon aktiv, bevor Krankheiten und Probleme entstehen. Sie wirkt hier stark vernetzend mit anderen regionalen gesundheitlichen Initiativen, veranstaltet Informationsveranstaltungen zur Vermeidung von Risiken und Steigerung der eigenen Ressourcen. Schlagworte sind Prävention und Gesundheitsförderung. Beispiele sind Unterstützung bei der Rauchentwöhnung, Bewegung und Ernährung, Impfungen, Suchtbehandlung. Hier soll auch auf die speziellen sozialen Verhältnisse in den entsprechenden Regionen und den damit verbundenen Problemstellungen eingegangen werden. Beispiele hierfür wären Regionen mit hoher Arbeitslosigkeit, Armut, ländlicher Zersiedelung, Überalterung etc.“

Ernest Pichlbauer formuliert es ähnlich, aber doch ein wenig anders: „Darunter wird jene Versorgung verstanden, die man als Patient, der sich mit gesundheitlichen Beschwerden an Gesundheitsberufe wendet, als erstes erhält. Das kann in Österreich der Apotheker, die Heimkrankenpflege oder ein befreundeter Physiotherapeut genauso sein wie die Ärztin in einer Spitals­ambulanz oder der Hausarzt  – je nachdem, wo der Patient hingeht. Wo die ‚erste Versorgung‘ bei uns stattfindet, wirkt sehr zufällig und ist oft durch nicht sinnvolle Faktoren bestimmt. Vor allem die Angebotsbreite ist hier ein schwieriges Thema, weil eben ‚gesundheitliche Beschwerden‘ nicht nur medizinische sein müssen. Primärversorgung agiert nach dem bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell, das eben nicht nur eine biologisch nachweisbare Krankheit behandelt, sondern auch und vor allem das Zusammenspiel aus Psyche, sozialem Umfeld und körperlichen Beschwerden: Ein einsamer Mensch empfindet Kopfschmerzen anders als ein sozial eingebundener – der eine braucht Zuspruch, der andere nimmt selbst eine Tablette. Krankenkassen sind aber eben nur für die biologische Krankheit zuständig – also die Tablette.“

Knapp ist die Erklärung von Harald Gaugg, dem Geschäftsführer des steirischen Gesundheitsfonds: „Primärversorgung oder Primary Health Care ist eine umfassende Versorgung der Bevölkerung von Prävention, Behandlung bis hin zu sozialen Belangen wie Pflege und Betreuung.“

Andreas Schneider über PHC: „Eigentlich ein Hausarzt oder mehrere, der/die dem Patienten alle notwendigen Leistungen für seine Beschwerden/Krankheit anbieten kann bzw. können. Er stellt eine oder mehrere Diplomierte Kranken- und Gesundheitsschwester(n)/-pfleger ein, die z.B. Verbandswechsel durchführen, die eine Berechtigung zur Weiterverschreibung von Medikamenten haben, die selbstständig Beratungsleistungen – z. B. zur Ernährung – durchführen können, die selbstständig und in Kooperation mit z. B. SozialarbeiterInnen und/oder PhysiotherapeutInnen (oder anderen TherapeutInnen) Heilbehelfe wie Verbandsmaterial oder Rollstühle etc. verordnen können. Er stellt auch noch im Idealfall eine Psychotherapeutin bzw. einen Psychotherapeuten an.“

Reinhold Glehr weist darauf hin, dass es die eine, verbindliche Erklärung nicht gebe: „PHC ist schwer zu erklären, da Leistungsempfänger, Leis­tungserbringer, Leistungsfinanzierer, Staat bzw. die gesetzgebenden Körperschaften wie Länder und Kommunen, aber auch die wissenschaftliche Medizin jeweils andere Inhalte mit den Begriffen verbinden. Von Laien wird in unserem Kulturkreis einerseits die beste Anlaufstelle für ein unkompliziertes Gesundheits-Problem, andererseits die beste immer wieder in gleicher Weise ansprechbare Beratungsstelle bei persönlichen, komplexeren Problemen gemeint. Ersteres und Zweites wird ganz unterschiedlich bewertet. Ein 30- bis 50-Jähriger ohne gröbere Gesundheitsprobleme glaubt, die ganze Bedeutung der Medizin liegt in der Behandlung von selbstlimitierenden Infektionskrankheiten und Bewegungsapparat-Problemen. Er kann die Bedeutung von Beziehungsmedizin erst verstehen, wenn er sich stolz auf ein „Burnout“ hingearbeitet hat. Zweiteres wird relevant, wenn Probleme auftreten, für die es mehrere Lösungsmöglichkeiten gibt.“

Was Primärversorgung können muss

Schneider zu den Standards: „Exemplarische Leistungen – inklusive ‚einfacher‘ Beschwerden wie Bauchweh, Kopfweh etc. – müssen mindestens Montag bis Freitag von 7 bis 19 Uhr versorgt werden.“ Dafür müssten der Hausarzt und sein Team einen klaren Leistungsauftrag und die Finanzierung haben. Und es müsse klar kommuniziert werden, dass er im genannten Zeitraum für die Patientinnen und Patienten da sei.

Etwas allgemeiner formuliert Pichlbauer die Anforderungen: „Wenn die Zahl der versorgungswirksamen Hausärzte gleich groß ist wie die aller Fachärzte (also auch die in den Spitälern), wenn das Angebot der Primärversorgung von der Prävention über Pflege, Reha und Palliation reicht, wenn alle Angebote der Primärversorgung kostenlos, wohnortnah und niedrigschwellig als Sachleistung angeboten werden, wenn jeder Österreicher ‚seinen‘ Hausarzt hat und ihn auch wirklich primär aufsucht  – und sich nicht mehr selbst zu allen möglichen Angeboten der Sekundärversorgung zuweist –, das Einkommen der Hausärzte gleich hoch ist wie das der Fachärzte und die Zahl der Spitalsaufnahmen sich im Vergleich zu heute halbiert hat.“

Korsatko nennt zuerst Schlagworte: Zufriedenheit, breites Leistungsspektrum, Qualität in Versorgung und Prävention, Transparenz, Evaluierung und Weiterentwicklung – und führt aus: „Eine gelungene Primärversorgung besteht dann, wenn die Gesundheitsdienstleister und die Patienten damit zufrieden sind, ein breites Leistungsspektrum angeboten werden kann  und gleichzeitig ein den wissenschaftlichen Standards entsprechendes Qualitätsniveau der Versorgung und Prävention – bei hoher Transparenz und kontinuierlicher Evaluierung und Weiterentwicklung – besteht bzw. angestrebt wird.“ Was ihm wichtig ist: „Zu allererst müssen die Gesundheitsdienstleister mit den Arbeitsbedingungen zufrieden sein, dann sind sie auch motiviert, wichtige Punkte umzusetzen".

Konkret nennt er fünf Säulen der Zufriedenheit:

• das Einkommen
• das Gefühl, etwas Sinnvolles zu leisten (also z. B. adäquate Behandlungszei­ten und Leistungsprofile, die Möglichkeit, Behandlungserfolge zu verfolgen)
• die Möglichkeit, sich im Team auszutauschen und auf eine breite Palette von Partnern zugreifen zu können (auch gute Vernetzung in die Sekundärversorgungsebene)
• geringer wirtschaftlicher Druck (z. B. durch Vertre­tungsmöglichkeiten, Anstellungsmöglichkeiten, Basis­einkommen (Grundpauschalen)
• Gestaltungsmöglichkeit (d.h. Anpassung der Dienstleistungen an die regionalen Erfordernisse, Verhandlung von speziellen Verträgen, Bundled Payments, Triple Aim, Pay 4 performance, …)

„Gute Ergebnisse und zufriedene PatientInnen, ÄrztInnen, Krankenpflegepersonal, SozialarbeiterInnen“ sind  für Gaugg die Kriterien guter Primärversorgung.

Glehr kritisiert in diesem Zusammenhang das PHC-Vorhaben: „Die Aufwertung der Hausarztmedizin steht im Regierungsprogramm, von dieser ist im PHC-Konzept wenig die Rede“. Für die veränderten Erwartungen der jungen Ärztinnen und Ärzte hinsichtlich unternehmerischer Verantwortung, Arbeitszeit und Lebensqualität seien neue Organisations-Modelle zu ermöglichen, ohne aber die bewährten abzuschaffen bzw. zu diskriminieren: „Die Vielfalt ist die Lösung!“

Nicht unähnlich die Einschätzung durch Harald Gaugg: „Es braucht eine strukturelle Unterstützung der Hausärzte sowie  neue Formen der Zusammenarbeit von Primärversorgungszentren und Netzwerken, wie beispielsweise ein erweitertes Styriamed.net.“

Ambulanzentlastung

Kann ein besseres Primärversorgungs-Modell tatsächlich zu einer Entlastung der Spitalsambulanzen beitragen? Hier gibt es Zustimmung, Zweifel – und klare Ablehnung. „Diese Effekte stellen sich ein und lassen sich auch deutlich messen, wenn man ernsthafte Leistungsverlagerung in den niedergelassenen Bereich betreibt, und  sie sind im Interesse der Dienstleister und Patienten. Primary Health Care wird hier einen großen Beitrag leisten“, meint Korsatko. Schneider ist ähnlicher Meinung:  „Na klar, weil dadurch die ‚Macht‘ entstehen kann, dass der Patient nicht völlig unkanalisiert zu sprichwörtlich 50 verschiedenen Stellen rennen kann und soll. Da braucht es noch zusätzliche Qualitätsstrukturen im System – vor allem die rechtlichen Voraussetzungen für ein ‚gate-keeping‘ in allen Sektoren.“

Pichlbauer ist „in Österreich sehr skeptisch“: „Die Fragmentierung der Kompetenz behindert die Zusammenarbeit zugunsten von ‚Eigeninteressen‘ und ist kaum geeignet, die Entwicklung eines rationellen, aufeinander abgestimmten und reibungslos funktionierenden Systems zu fördern; eine Kritik, die die WHO genau so bereits 1969 anbrachte – frustran.“

Auch Glehr hat Bedenken: „Um eine Steuerung der Patientenwege wird man nicht herumkommen. Hier fehlt der politische Mut. Die selbstsüchtige Grundeinstellung vieler Menschen, auch bei banalen Problemen eine maximale Versorgung anzustreben, blockiert unser Gesundheitssystem durch Überlastung hochspezialisierter Strukturen. Überdies unterstützt die Rechtsprechung häufig den Missbrauch spezialisierter Einrichtungen in gesamtgesellschaftlich verantwortungsloser Weise. Auch werden Juristen, Gesundheitswissenschafter, so genannte Patientenvertreter, die teilweise eine mangelhafte Qualifikation vorweisen, von der Politik vorgeschoben und in den Status von Systemexperten gehoben. Sie treten  häufig für rigide Modelle ein, deren Auswirkungen sie nicht wirklich überblicken. Die Ärzteschaft mit ihrem Wissen um Gesetzmäßigkeiten der Patientenversorgung wird gleichzeitig weitgehend ausgeschaltet. Unter diesen Umständen wird Primary Health Care eine teure Fehlentwicklung werden, deren Folgen die Bevölkerung erleiden wird müssen.“

Harald Gaugg:  „Es geht nicht um Be- oder Entlastung eines Bereiches, sondern um bessere Versorgung der PatientInnen bei gleichzeitig besseren Bedingungen für die Leistungserbringer.“

Einsparungen durch Primary Health Care?

Und die Kosten? „Die Stärkung der qualitätsvollen Allgemeinmedizin kann zur Kostendämpfung viel beitragen“, sagt Glehr. Medizinische Versorgungszentren mit angestellten Ärzten seien jedoch teuer und würden keine Kostendämpfung ermöglichen: „Das passiert nur in den Köpfen von nicht-ärztlichen Systemtheoretikern, die das emotionale Geschehen der Versorgung nicht verstehen. Da kann man nur an Goethes Faust erinnern: ‚Grau, teurer Freund, ist alle Theorie. Und grün des Lebens gold‘ner Baum.‘ Das vielgepriesene englische NHS befindet sich nicht umsonst in einer permanenten Krise. Die Ausgaben in den Niederlanden sind höher als in Österreich.“

Schneider ist dagegen überzeugt, dass eine geglückte Umlenkung der Patientenströme jedenfalls auch Kos­tendämpfungen nach sich zieht. Und fordert vehement „Finanzierung aus einer Hand, Auflösung sämtlicher bestehender Verantwortungs- und Verwaltungsstrukturen und damit endlich das Arbeiten für eine flächendeckende  Grundversorgung“.

Pichlbauer will den finanziellen Aspekt nicht in den Mittelpunkt stellen: „Ich mag diese Kostendiskussion nicht, weil sie immer so an Sparen erinnert. Bei der abgestuften Versorgung geht es vor allem darum, dass mit den gleichen Ressourcen mehr Gesundheit erzeugt werden kann. Ich  will gar nicht, dass wir weniger Geld für die Gesundheitsversorgung ausgeben, ich will nur, dass aus dem Geld mehr gemacht wird. Wenn man eine Zahl haben will, dann vielleicht nur so viel – die Ergebnisse, die unser System derzeit ‚produziert‘, könnten auch mit 20 Prozent weniger Geld erzeugt werden – das sind etwa fünf Milliarden Euro. Also eine ganze Menge Geld, das eingesetzt, aber eben nicht in Gesundheit umgesetzt wird.“

Korsatko rechnet dagegen mit höheren Anfangskosten: „Die Einführung einer neuen Primärversorgung wird initial nichts einsparen. Im Gegenteil muss man zunächst in Parallelstrukturen und Modellversuche investieren. Hat sich eine idealtypische PV – mit erweitertem Leistungsspektrum, Öffnungszeiten, Kooperationen und Präventions- bzw. Gesundheitsförderungsmaßnahmen – einmal etabliert, sind Einsparungen durch Verlagerung der Patientenströme und Verringerung der stationären Leistungen die logische Folge. Beim aktuellen medizinischen Fortschritt wird man diese Einsparungen aber vermutlich wenig bemerken. Ein soziales und hochleistungsfähiges Gesundheitssystem kostet einfach viel Geld, dazu muss sich der Staat bekennen.“

Für Gaugg ist die kostendämpfende Wirkung Illusion: „Internationale Erfahrungen zeigen, dass gute PHC-Systeme keinen Beitrag zur Kos­tendämpfung leisten.“

Bottom-up

Was die Reform insgesamt betrifft, übt Korsatko Kritik an einer zentralen Konzeption: „Im internationalen Vergleich sieht man, dass Veränderungen nun durch die Ärzteschaft Bottom-Up aus den Ländern bzw. Regionen heraus vorangetrieben werden müssen. Eine einfache Lösung, die allen Regionen gerecht wird und alle Probleme löst, wird es nicht geben. Flexibilität, Kreativität und Mut sind die Eigenschaften die wir jetzt brauchen!“

Pichlbauer fordert Konstruktivität: „Mehr Sachlichkeit und Patientenorientierung, statt Machtpolitik und Ressentiments könnte dem Thema dienlich sein – aber ich verstehe schon, dass es bei uns praktisch nie um Lösungen geht, sondern nur um Pfründe – bei allen.“