AERZTE Steiermark 06/2017
Vieles schlechter
Der Österreichische Strukturplan Gesundheit 2017 unterscheidet sich in zwei wesentlichen Bereichen von seinen Vorgängern: Die Leistungen wurden in vielen Punkten abgesenkt und er wird gleichzeitig verbindlicher. Dennoch könnte er bald beschlossen werden.
Martin Novak
Der Österreichische Strukturplan Gesundheit (ÖSG) hat Gewicht: Er und die darauf basierenden Regionalen Strukturpläne (RSG) „sind die zentralen Planungsinstrumente für die integrative Versorgungsplanung in Österreich“ (Text des ÖSG-Entwurfs), haben also gleichsam Gesetzescharakter. Sie betreffen sowohl den ambulanten Bereich, also alle Ärztinnen und Ärzte, aber auch andere Gesundheitsberufe mit Kassenverträgen, den akutstationären und tagesklinischen sowie den ambulanten und stationären Reha-Bereich. Und haben Einfluss auf wahlärztliche und wahltherapeutische Leistungen, Sanatorien und sonstige Wahleinrichtungen, „sofern von diesen sozialversicherungsrechtlich erstattungsfähige Leistungen erbracht werden“. Und sie berühren auch den Sozialbereich, wenn er für die Gesundheitsversorgung relevant ist (etwa in der Pflege) genauso wie das Rettungs- und Krankentransportwesen.
Daher – so sollte man meinen – basieren alle Aussagen im ÖSG auf fundierten und aktuellen Daten. Das ist aber nicht der Fall: Mehrfach wird von (Grob-)Abschätzungen gesprochen, die sogar „unverbindlich“ sein können. „Die primär auf der Datenbasis 2014 aufbauenden Inhalte der PM sind in Bezug auf Vollständigkeit und Richtigkeit noch nicht abschließend validiert“, heißt es im Plan. Daran knüpft auch die grundlegende Kritik der Österreichischen Ärztekammer an: Die Zielsetzungen einer Gesamtplanung, die auf solider Versorgungsforschung beruhen, würden nicht erfüllt, der Entwurf weise insgesamt fehlende Transparenz der Analyse-, Berechnungs- und Entscheidungsgrundlagen auf. Daher empfehle man dringend eine Verschiebung des Beschlusses in der Bundeszielsteuerungskommission , der noch vor dem Sommer vorgesehen ist, zumal der ÖSG als österreichweit verbindlicher Rahmenplan für die in den regionalen Strukturplänen Gesundheit (RSG) vorzunehmende konkrete Gesundheitsstrukturplanung und Leistungsangebotsplanung anzusehen sein wird und die Entwicklung der österreichischen Gesundheitsversorgung in Zukunft massiv beeinträchtigen wird.
Tröstlich ist nur, dass der Planungshorizont des ÖSG nur bis ins Jahr 2020 reicht und dann neuerlich zur Revision ansteht. Für die regionalen Planungen werden aber auch Orientierungswerte bis zum Jahr 2025 angeführt. Geplant wird auf Grundlage von sieben Prinzipien, die allesamt vernünftig klingen: Bedarfsgerechtigkeit, Versorgungsgerechtigkeit, Qualitätsprinzip, Effektivitätsprinzip, Effizienzprinzip, Ökonomieprinzip, „Best point of Service“.
Was allerdings ein „Best point of Service” genau ist, so die Kritik, bleibt unklar. Die allgemeine Definition („Die kurative Versorgung ist jeweils zum richtigen Zeitpunkt am richtigen Ort mit optimaler medizinischer und pflegerischer Qualität gesamtwirtschaftlich möglichst kostengünstig zu erbringen.“) wird wenig mit konkreten Fakten hinterlegt.
Laienversorgung
„Bei entsprechender Gesundheitskompetenz kann bei gesundheitlichen Beeinträchtigungen ein großer Teil an einfachen Behandlungserfordernissen außerhalb des professionellen Gesundheitssystems abgedeckt werden.“ Dieser Aussage im ÖSG kann man schwerlich widersprechen. Nur: Es fehlen die konkreten Angaben, worin diese Gesundheitskompetenz besteht und um welche „gesundheitlichen Beeinträchtigungen“ es konkret geht. Daher die Kritik: „Welche Rolle die Laienversorgung im Strukturplan für Gesundheit spielt, wird nicht erklärt.“
Primärversorgung
Breiten Raum nimmt die Darstellung der „Primärversorgung“ im ÖSG ein: Primärversorgung (Primary Health Care) ist die allgemeine und direkt zugängliche erste Kontaktstelle für alle Menschen mit gesundheitlichen Problemen im Sinne einer umfassenden Grundversorgung. Sie soll den Versorgungsprozess koordinieren und gewährleistet ganzheitliche und kontinuierliche Betreuung. Sie berücksichtigt auch gesellschaftliche Bedingungen. Die Darstellung widerspricht aber dem Konzept „ das Team rund um den Hausarzt “, das eine wesentlich weiter gefasste Primärversorgung auch unter Einbeziehung fachärztlicher Leistungen vorsieht. Ebenso werden sehr stark „Zentren“ betont, die gerade für den ländlichen Raum unverzichtbare dislozierte Versorgungen (Einzelpraxen, Netzwerke) spielt kaum eine Rolle in der Planung.
In mancher Hinsicht nimmt der ÖSG auch bereits Festlegungen vorweg, die im Entwurf zum „ Gesundheitsreformumsetzungsgesetz “ (GRUG) vielleicht geregelt werden könnten, aber noch nicht geregelt sind. Gleichzeitig werden bestehende Regelungen ( Ärztegesetz , Berufsgesetze für verschiedene medizinische Disziplinen) teilweise ignoriert.
Schleichende Verschlechterung
Der ÖSG legt die Versorgung in Zahlen fest. Dabei bedient er sich unterschiedlicher Messwerte. Da ist einmal die „Erreichbarkeit in Minuten“ (darunter versteht er die Zeit, in der zumindest 90 Prozent der Wohnbevölkerung den nächstgelegenen leistungsanbietenden Standort einer Fachrichtung (stationär und ambulant gesondert ausgewiesen) erreichen können. Ein zweiter Wert ist die Versorgungsdichte (wie viele Ärzte, genauer „ärztliche ambulante Versorgungseinheiten“ oder ÄAVE je 100.000 Einwohner gibt es). Da dieser Wert nicht überall gleich sein kann, gibt es ein Minimum und ein Maximum. In den Spitälern wird die Kapazität über die „Bettenmessziffer“ (BMZ; systemisierte Akutbetten je 1.000 Einwohner) dargestellt.
Mehrheitlich sind die Erreichbarkeitswerte im stationären Bereich (45 bis 90 Minuten) gleich geblieben. In einigen Fächern bzw. Bereichen wurden sie aber – immer um 15 Minuten – nach oben geschraubt. Erklärt wird das weitgehend mit Qualitätserfordernissen durch Zentrumsbildung, aber auch mit knappen Personalressourcen. Das würde ja plausibel erscheinen, gäbe es nicht Konflikte mit den zeitlichen Qualitätsanforderungen in fachlichen Leitlinien – und würde die ambulante Versorgung planerischen Zuwachs bekommen.
Aber dort gibt es ähnliche Phänomene: Bei der Erreichbarkeit im ambulanten Bereich sind ebenfalls einige Fächer gegenüber dem letzten ÖSG gleichgeblieben (Allgemeinmedizin 10 Minuten, fachärztliche Bereiche 20 oder 30 Minuten). Allerdings ist diese zumutbare Erreichbarkeit bei einigen Fächern von 25 auf 30 Minuten erhöht worden – sprich, ein längerdauernder Weg wird als zumutbar erklärt.
Laut ÖSG beruhen diese Annahmen auf der regionalen Bevölkerungsstruktur und den Erreichbarkeitsverhältnissen im Straßenindividualverkehr „vorerst ausschließlich auf Basis des aktuell verfügbaren Datenstandes 2014 und somit noch ohne Betrachtung künftiger Entwicklungen“. Das heißt: Die Planung beruht auf „alten“ Gegebenheiten und nicht auf dem aktuellen bzw. zu erwartenden Bedarf.
Unklarheit und Bürokratie
Die Gesamtbeurteilung ist jedenfalls düster: Es sei generell festzustellen, „dass der ÖSG zahlreiche überschießende Regelungen und Vorgaben beinhaltet und es damit zu einer weiteren Verschärfung der bürokratischen Anforderungen kommen wird“. Eine Verbesserung für die Versorgung der betroffenen Patientinnen oder die Arbeitsbedingungen der Gesundheitsberufe ergäbe sich … jedoch nicht. Zudem bestehe die Gefahr einer umfassenden Reglementierung, die ein individuelles Abweichen nicht mehr ermögliche. Fazit: „Insgesamt erscheinen somit manche Bereiche viel zu einschränkend geregelt, andere – wichtige – zu regelnde Bereiche wiederum finden in den Planungsgrundlagen insgesamt keine oder viel zu wenig Berücksichtigung, obwohl deren lnhalt zu den gesetzlich festgelegten Aufgaben der Zielsteuerung-Gesundheit zählt.“
Zusammenfassend kann man also sagen: Der ÖSG ist ein mächtiges Planungsinstrument, seine Datengrundlage ist allerdings fragil, entweder nicht wirklich präzise oder alt. Es scheinen eher ökonomische als fachliche Argumente zu zählen.
Und: Obwohl er zumindest teilweise rechtlich verbindlich ist, unterliegt er einer geringeren öffentlichen Wahrnehmung als Gesetzeswerdungsprozesse.
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