„Die Beiträge der Menschen gehören nicht dem Staat“

Josef Harb , Obmann der steirischen Gebietskrankenkasse, plädiert leidenschaftlich für die Selbstverwaltung, fürchtet eine „Feigenblatt-Selbstverwaltung“ und will Strukturen, in denen Ärztinnen und Ärzte mehr Zeit für ihre Patientinnen und Patienten haben.

Martin Novak

AERZTE STEIERMARK: Herr Harb, werden Sie der letzte Obmann einer eigenständigen steirischen GKK und der erste einer steirischen Regionalstelle der österreichischen Gesundheitskasse sein?

Harb: Ich kann weder das Eine noch das Andere bestätigen oder ausschließen. Meine persönliche Überzeugung ist, dass es jedenfalls nicht klug für die Menschen in Österreich wäre, wenn ich der Letzte wäre, der eine eigenständige steirische Gebietskrankenkasse als Obmann mitgestaltet und Entscheidungen im Sinn der Bevölkerung mitbeeinflusst. Meine Motivation, mich für die Menschen und für eines der weltweit besten Gesundheitssysteme einzusetzen, ist jedoch ungebrochen. Wir sind davon überzeugt, dass wir das Richtige tun. Wir sind auch dazu bereit, Dinge noch besser zu machen, aber mit einem evolutionären und keinem revolutionären Ansatz. Die wirklichen Intentionen, die hinter den Reformplänen stehen, hat man Ende April relativ gut erkennen können. Eine sachliche Bereitschaft, etwas für das Gesundheitssystem zu tun, ist nicht mehr ableitbar. Der Versuch, ein System mit nachweisbaren Fake News zu desavouieren – das ist einfach gelogen.

AERZTE STEIERMARK: Sie sprechen die Privilegien – und andere Vorwürfe an – was ist Ihre Antwort darauf?

Harb: Da sind bei einer Pressekonferenz drei, vier Behauptungen in den Raum gestellt worden. Bis auf die Botschaft „Ja, wir müssen sie angehen, die Veränderung unserer Sozialversicherungslandschaft“ ist aber keine Information gekommen. Aber wir kennen ja die Vorwürfe: „In den Kassen gibt es Bonzenwirtschaft, in den Kassen gibt es zu viele Dienstwägen, die Kassen spekulieren mit Versichertengeldern und dann gibt es noch die Pensionsgeschichte.“ Leider haben fast alle Medien diese Fake News eins zu eins übernommen und teilweise noch verstärkt. Den Kurier nehme ich dezidiert aus, der hat noch am selben Tag bei mir nachgefragt. Das war die Realität, der wir gegenüberstanden. Ich mag mich nicht einmal verteidigen, weil das Niveau derartig tief ist. Der wirkliche Hintergrund ist, dass man eine parteipolitisch getriebene Umfärbelungsaktion initiieren will. Derzeit sind die Vertreter in der Selbstverwaltung vorwiegend von der Arbeitnehmerseite und auch von der Arbeitgeberseite entsandte Personen, die aber demokratisch legitimiert in diese Positionen gekommen sind. Da kommen die Blauen halt nicht vor, und jetzt muss etwas geschaffen werden, damit wir die Blauen unterbringen. Das ist die eine Geschichte. Die zweite, vor der ich mindestens genauso Angst habe wie vor überforderten Parteigängern, ist eine groß angelegte Privatisierungswelle. Da ist auch der bürgerliche Regierungsanteil relativ gut vertreten. Die Förderer sind Großindustrie, Konzerne, die Industriellenvereinigung. Da sollen ganz klar Geschenke verteilt werden. Ich nenne als konkretes Beispiel eines Geschenkes die Beitragsprüfung, die aus den Kassen herausgelöst werden soll. Was ist der Grund dafür? Die Qualität der GKK-Prüfung ist unbestritten gut. Die gemeinsame Prüfung mit dem Finanzamt funktioniert problemlos. Der einzige große Unterschied besteht darin, dass unsere Prüfer nach einem Anspruchsprinzip prüfen und das Ministerium nach einem Zuflussprinzip . Der Prüfer des Ministeriums schaut sich die Gehälter an und prüft, ob Steuern und Sozialversicherungsbeiträge abgeführt wurden. Unsere Prüfer schauen auch, ob die Höhe der Gehälter gesetzeskonform ist. Wenn das nicht der Fall ist, müssen Steuern und SV-Beiträge für die korrekten Gehälter in einem gewissen Zeitraum nachbezahlt werden. Und es muss ab Vorliegen des Prüfungsergebnisses das korrekte Gehalt bezahlt werden. Wenn die Prüfung durch eine eigenständige Gesellschaft nur nach dem Zuflussprinzip stattfindet, ergibt das derzeit rund 200 Millionen weniger an Nachzahlungen pro Jahr. Das wird sich aber noch steigern, weil sich das Verhalten der Unternehmen ändern wird. Das wird in kürzester Zeit ein Milliardengeschäft und beweist, dass das Sturmreifschießen der Gebietskrankenkassen nichts mit einer Verbesserung des Systems zu tun hat.

AERZTE STEIERMARK: Sie wollen auch über den Dienstfahrzeug-Vorwurf reden …

Harb: 160 Dienstfahrzeuge in Österreich, einen Großteil davon finden Sie in der GKK Steiermark, nämlich 63. Das sind zwei Pool-Autos, die von der Selbstverwaltung, der Direktion, den Abteilungsleitern und Mitarbeitern, die auf Dienstreisen fahren, genützt werden können. Die restlichen 61 Autos sind Kleinwägen, mit denen unsere Firmenprüfer, Krankenprüfer und Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Prävention fahren. Eigene geleaste Fahrzeuge sparen der Gebietskrankenkasse gegenüber einem Kilometergeldsystem jährlich 104.000 Euro. Diese Fahrzeuge als „Bonzenautos“ für Funktionäre hinzustellen, ist eine dieser Lügen. Eines ist mir auch gegenüber den Ärztinnen und Ärzten wichtig zu sagen: Die fünf Funktionäre, die eine fixe Entschädigung erhalten, kosten ungefähr so viel wie ein Nationalratsabgeordneter. Die 35 anderen Funktionäre kosten 18.500 Euro pro Jahr. Da geht es nur darum, eine Neiddebatte zu schüren, um die wirklichen Sauereien zuzudecken. In Wahrheit geht es um Privatisierung und Selbstbehalte und darum, politischen Einfluss zu nehmen.

AERZTE STEIERMARK: Da hake ich ein. Sie haben auch in einem ORF-Interview gesagt, dass Sie Selbstbehalte für alle befürchten. Warum glauben Sie das?

Harb: Was jetzt geschieht, wird dem System Geld entziehen. Gleichzeitig will die Regierung Lohnnebenkosten senken. Das geht sich einfach nicht aus. Die Regierung wird Geld brauchen, um die Versorgung aufrechtzuerhalten, und das wird eher früher als später zu Selbstbehalten führen. Das ist meine feste Überzeugung! Wenn wir uns mehr mit Prävention beschäftigen würden, könnten wir vernünftig Geld sparen und würden gleichzeitig das Wohlbefinden der Menschen vermehren. Denn ein gesunder Mensch ist immer glücklicher als ein kranker.

AERZTE STEIERMARK: Einen Punkt würde ich gerne noch ansprechen, der auch Gegenstand von Vorwürfen war: die Rücklagen, die angeblich Gegenstand von Spekulationen sind. Wie viele gibt es tatsächlich? Warum gibt es sie, wie sind sie angelegt?

Harb: Insgesamt sind es in Österreich 6 Milliarden Euro, bei der Steiermärkischen Gebietskrankenkasse beläuft sich die Höhe der Leistungssicherungsrücklage aktuell auf rund 145 Millionen Euro. Das ist ein Zwölftel des Aufwandes für Versicherungsleistungen, dazu sind wir gesetzlich verpflichtet. In der Steiermark haben wir übrigens nicht einmal die gesetzlich korrekten mündelsicheren Veranlagungen gewählt, die mit dem Spekulationsvorwurf vielleicht gemeint waren. Bei uns ist es ein ganz normales Bankgeschäft: Das Geld liegt auf gesicherten Konten bei vielen Banken mit entsprechender Streuung, um die Risiken zu minimieren. Dabei werden wir von unserem Kontrollorgan, dem Ministerium, streng geprüft. Mit dem Spekulationsvorwurf wollte man nur negative Stimmung erzeugen.

AERZTE STEIERMARK: Kommen wir zur medizinischen Ebene. Was wäre auf der Versorgungsebene so schrecklich, hätten wir ein System wie in den Niederlanden, der Schweiz und Deutschland, in dem die Versicherten eine Wahlmöglichkeit haben?

Harb: Der deutsche Ökonom Günter Danner hat bei einem Vortrag auf Einladung der Wirtschaftskammer in Wien gesagt, er verstehe die Diskussion in Österreich nicht. Nach seiner wissenschaftlich hinterlegten Meinung gebe es in Europa derzeit zwei Länder mit einem gut funktionierenden Gesundheitssystem, nämlich Deutschland und Österreich. Die beiden Länder haben bei allen Unterschieden Eines gemeinsam: selbstverwaltete Strukturen. Wenn der Sozialstaat wie in Schweden an seine Grenzen stößt, wird bei der Gesundheit gespart. Im verstaatlichten schwedischen System gibt es vielfach längere Wartezeiten als in Österreich. Ebenso in Frankreich: Dort wurde Anfang der 90er-Jahre auf ein verstaatlichtes System umgestellt. Dieses System steht jetzt vor dem Kollaps, nicht das österreichische. Eine Rund-um-die-Uhr-Versorgung durch den niedergelassenen Bereich wird sich schwer machen lassen. Dann werden Praxen zu Ersatzspitälern, das wird nicht funktionieren. Das Schlimmste sind Systeme, in denen die Mitteleinhebung verstaatlicht und die Mittelverwendung privatisiert ist. Dann ist das Interesse, mit dem vorhandenen Geld auszukommen, gering. Wollen wir in Österreich dorthin? Kein Geld der Welt könnte alle Begehrlichkeiten des Gesundheitsmarktes befriedigen – so viel Geld können Sie gar nicht bereitstellen! Der Gesundheitsbereich bietet unzählige Anreize für Wirtschaftsbetriebe, nicht umsonst spricht die Wirtschaftskammer nur mehr von einem Gesundheitsmarkt. Ob durch den Markt ein Mehrwert für die Patientinnen und Patienten entsteht, ist für sie sekundär, behaupte ich. Die Rolle der Wirtschaftskammer ist es, den Unternehmen zu helfen. Meine Rolle ist es, danach zu trachten, die vorhandenen Mittel im Sinne der Steigerung der allgemeinen Gesundheit möglichst gut einzusetzen. Das ist unsere Aufgabe, darauf bin ich vereidigt. Der Staat hat ein Gesamtbudget. Wenn er damit nicht auskommt, muss er anfangen zu sparen, das ist ja okay. Nur vom Schuldenmachen können wir nicht leben. Jetzt muss aber jemand entscheiden, wie die Ausgaben verteilt werden. Kaufen wir ein paar Abfangjäger, bauen wir Straßen oder investieren wir ins Gesundheitssystem? Und in allen Ländern, die Günter Danner beschrieben hat, wurde Geld aus dem Gesundheitssystem abgezogen, um es in anderen Bereichen zu verwenden. In einer Selbstverwaltung geht das nicht. Die Beiträge der Menschen gehören hier nicht dem Staat und auch die Verwaltung gehört ihm nicht. Auch die Verwendung der Mittel kann er nur durch Gesetze mitbeeinflussen. Ein Journalist hat uns als Hobby-Funktionäre bezeichnet. So ist es, wir machen das ehrenamtlich, arbeiten aber in allen Bereichen eng mit den Expertinnen und Experten des Hauses zusammen! Wir kommen aus der Mitte der Versicherten und vertreten langfristig deren Interessen. Dafür bekommen wir nur einen Kostenersatz. Meiner ist ja relativ hoch, aber 35 von 40 Funktionären bekommen nur Kilometergeld, wenn sie zu einer Sitzung fahren und 42 Euro Sitzungsgeld pro Tag. Was nach den derzeitigen Plänen übrigbleiben soll, ist nur mehr eine Feigenblatt-Selbstverwaltung.

AERZTE STEIERMARK: Zur Kritik von Professor Husslein an den überlasteten Ambulanzen: Auch die steirischen Ärzte sagen, dass die Notfallaufnahmen und Ambulanzen überlastet sind und viele Patientinnen und Patienten dorthin gehen, obwohl sie im extramuralen Bereich besser aufgehoben wären. Es gibt aber keine Anreize für die Patientinnen und Patienten, das medizinisch Vernünftige und volkswirtschaftlich Günstigste zu tun. Das führt dazu, dass niedergelassene Ärztinnen und Ärzte sogar umgangen werden. Müsste man da nicht dringend etwas tun?

Harb: Ja, aber ich möchte eine Zahl vorausschicken: Österreich hat 5,1 Ärztinnen und Ärzte je 1.000 Einwohnerinnen und Einwohner …

AERZTE STEIERMARK: … von denen aber immer weniger in die öffentliche Gesundheitsversorgung gehen …

 

Harb: … aber es gibt diese Ärztinnen und Ärzte. Es sind nur nicht genug von ihnen versorgungswirksam. Da haben wir definitiv ein Problem.

AERZTE STEIERMARK: Wie lösen wir das Problem?

Harb: Wenn ich dafür ein Patentrezept wüsste, hätte ich wahrscheinlich ausgesorgt. Diesem Problem muss man mit vielen Schritten entgegentreten. Was wir nicht tun dürfen, ist Panik zu erzeugen. In Wahrheit sind immer noch 98 bis 99 Prozent der Kassenstellen besetzt.

AERZTE STEIERMARK: Wir wissen aber auch, dass bei den Neuausschreibungen die Schwierigkeit, Kassenstellen zu besetzen, immer größer wird.

Harb: Ja, in gewissen Regionen …

AERZTE STEIERMARK: … in vielen Regionen …

Harb: Ja, es ist schwieriger geworden, das steht außer Zweifel. Es braucht ein Umdenken, es braucht einen Neuzugang. Aber es gibt nicht die EINE Lösung, die alle Probleme beseitigt. Für mich sind mögliche Zugänge, Attraktivierungen in den klassischen niedergelassenen Einzelpraxen zu schaffen, etwa regionale Nachteile auszugleichen. Ein Kino oder ein Theater werde ich in einer entlegenen Region nicht anbieten können, aber unter Umständen finanzielle Anreize. Wir sprechen aber auch über Gruppenpraxen, wir sprechen über Jobsharing, um die Attraktivität zu erhöhen. Da sind die Ärztekammer und die Gebietskrankenkasse in sehr guten Gesprächen. Eine Möglichkeit sind Primärversorgungseinrichtungen als Ergänzung zum klassischen niedergelassenen Bereich. Ein Mehrwert für die Bevölkerung muss das zusätzliche medizinische Angebot sein. Wir sind in Österreich sehr arztzentriert. Mir wäre es lieber, wenn die Ärztinnen und Ärzte für Patientinnen und Patienten, die sie wirklich brauchen, lang und gut Zeit hätten und solche, die vielleicht nur eine Wundversorgung brauchen, vielleicht mit einer Diplomkrankenschwester vorliebnehmen. Da können wir die Qualität erhöhen, ohne die Hamsterrad-Situation für die Ärztinnen und Ärzte zu verstärken. Wir können damit auch die Möglichkeit der Ausbildung verbessern. Primärversorgungseinrichtungen wären ideale Standorte für Lehrpraxen, glaube ich. Wir haben ja schon einige Primärversorgungseinrichtungen und arbeiten mit der Ärztekammer und dem Landesgesundheitsfonds sehr gut zusammen. Da hoffe ich auf zusätzliche Dynamik. Wir als Kasse haben einen Versorgungsauftrag, die Ärztinnen und Ärzte haben keinen gesetzlichen Versorgungsauftrag, aber sie erfüllen ihn. Sie sind unsere wichtigsten Partner.

AERZTE STEIERMARK: Sie haben das Hamsterrad angesprochen. Das Honorarsystem für niedergelassene Kassenärztinnen und -ärzte fördert es, möglichst viele Patientinnen und Patienten in möglichst kurzer Zeit durchzuschleusen. Da könnte die GKK ja recht einfach etwas tun, um die Situation für Ärztinnen und Ärzte und Patientinnen und Patienten zu verbessern.

Harb: Gegenfrage: Was wäre das Einfache?

AERZTE STEIERMARK: Indem Ärztinnen und Ärzte mit sechs statt mit 20 Patientinnen und Patienten pro Stunde ein vernünftiges Einkommen erreichen.

Harb: Das wäre eine Pauschalierung …

AERZTE STEIERMARK: … es könnten auch einzelne Leistungen besser honoriert werden …

Harb: Ich persönlich bin kein Freund der aktuell bestehenden Honorarordnung. Da müssen wir weg.

AERZTE STEIERMARK: Weg heißt wohin?

Harb: In Richtung mehr Pauschalierung. Nicht jeder einzelne Handgriff soll abgerechnet werden, sondern die Behandlung eines Falles. Das muss so gestaltet werden, dass die Ärztin, der Arzt genug Zeit für die Patientin, den Patienten hat. Aber eines ist auch klar: Wir können die finanzielle Abgeltung nicht so gestalten, dass es gleich viele Leistungen zu höheren Tarifen gibt. Weil dann bleibt das Hamsterrad bestehen. Wir müssen schauen, wo es Mehrwert in der Versorgung gibt. Es gibt den bösen Begriff der „Überarztung“. Da müssen wir gemeinsam Lösungen finden, damit wir das System nicht wirtschaftlich überlasten und trotzdem eine möglichst optimale medizinische Versorgung garantieren. Das geht aber nicht von heute auf morgen, das muss step by step umgesetzt werden. Das große Problem ist, dass wir die Patientenströme derzeit nicht lenken können. Ich will aber keineswegs die freie Arztwahl abschaffen.

AERZTE STEIERMARK: Wir müssen hier ja zwischen der völlig freien Arztwahl und der freien Wahl des Versorgungsniveaus unterscheiden.

Harb: Freie Arztwahl heißt auch, dass ich zu einem Arzt, der mir meine Wunschmedizin nicht bietet, nicht mehr hingehe. Das zwingt die Ärztinnen und Ärzte schon, Dinge zu tun, von denen sie aus medizinisch-fachlicher Sicht nicht ganz überzeugt sind. Auch die Lenkung der Patientenströme ist für mich ein Thema. Das Geld, das wir uns dadurch vielleicht ersparen, könnten wir dafür verwenden, dass die Ärztin, der Arzt mehr Zeit für die einzelne Patientin, den einzelnen Patienten hat. Das hat auch einen Präventionseffekt, denn das Arzt-Patienten-Gespräch ist für mich eine Präventionsmaßnahme. Es ist ein Unterschied, ob ein Gespräch drei oder 15 Minuten dauert.

AERZTE STEIERMARK: Zweite Frage dazu: Sie haben die Primärversorgungsstrukturen beschrieben, die Sie sich vorstellen. Da gibt es aber neben den Gruppenpraxen mit einem Vertrag eine Reihe verschiedener Möglichkeiten: mehrere Ärztinnen und Ärzte, die ihre Einzelverträge behalten und kooperieren, Netzwerke … Muss man nicht mehr individuelle Möglichkeiten eröffnen und Vielfalt zulassen?

Harb: Dazu bin ich auch gerne bereit – ich glaube nur, dass es, wenn ich zusätzliche Leistungen anbieten will, eine Art Zentrum geben muss. Da kommt der Mehrwert eher zur Geltung als in einem Netzwerk, wobei ich der Netzwerk-Variante nicht jede Chance absprechen möchte. Vom Verwaltungsaufwand her macht es aber Sinn, einen Ansprechpartner in einer Primärversorgungseinrichtung zu haben, mit dem wir abrechnen.

AERZTE STEIERMARK: Einer der Gründe, warum Ärzte mit Einzelverträgen vor Gruppenpraxen mit einem Vertrag zurückscheuen, ist, weil sie dadurch die Möglichkeit der gegenseitigen Vertretung und Erste-Hilfe-Scheine mit den zugehörigen Abrechnungen verlieren. Lässt sich hier nicht eine Lösung finden?

Harb: Die Lösung heißt, dass es das mit mir definitiv nicht mehr geben wird. Wenn drei Ärztinnen und Ärzte mit Einzelverträgen in Summe den Betrag X verdient haben, müssen sie in einer Gruppenpraxis oder Primärversorgungseinrichtung bei gleicher Leistung zumindest gleich viel verdienen. Das ist ganz klar für mich, dafür stehe ich. Eigentlich müssen sie mehr verdienen, weil es ja mehr Leistungen und mehr Beschäftigte gibt.

AERZTE STEIERMARK: Eines der Sachargumente für mehr Kooperation der sozialen Krankenversicherungen sind die unterschiedlichen Leistungsprofile der einzelnen Krankenkassen. Der Siemens-Mitarbeiter in der Steiermark, der gleich viel verdient und gleich hohe Beiträge bezahlt wie der Siemens-Mitarbeiter in Salzburg, bekommt nicht die gleichen Leistungen. Warum gelingt diese Harmonisierung nicht?

Harb: Ich gebe Ihnen Recht, das ist nicht verständlich. Es macht aber einen Unterschied, ob ich Beiträge im Burgenland oder in Oberösterreich einhebe, weil das Einkommensniveau unterschiedlich ist. Diese Unterschiede kommen also aus der Historie heraus, weil die jeweilige Kasse immer mit dem Geld auskommen muss. Aber da muss es einen Ausgleich geben. Faktum ist, dass das schon lange auf den Weg gebracht wurde.

AERZTE STEIERMARK: Aber bei den ärztlichen Leistungen hat sich in den letzten Jahren wenig verändert …

Harb: Es gibt immer weniger Beispiele. Aber bevor wir nicht wirklich alle Punkte erledigt haben, kann man immer noch sagen, wir sind nicht harmonisiert. Wir müssen weiter daran arbeiten, das zu ändern. Eines muss aber allen klar sein: Es ist unmöglich, jede Leistung in Österreich auf das jeweils höchste Niveau anzuheben – so viel Geld gibt es nicht.

AERZTE STEIERMARK: Es wird also auch Einschränkungen geben?

Harb: Im Fokus muss stehen, den Gesundheitsstatus der Bevölkerung zu verbessern. Diese Diskussion müssen wir führen. Ist es ethisch vertretbar, eine Leistung nicht anzubieten oder ist es ethisch nicht vertretbar? Die zweite Welle der Harmonisierung ist jetzt fertig, aber die letzten Punkte sind die schwierigsten.

AERZTE STEIERMARK: Sie verlangen, dass Entscheidungen über die Finanzierung von Leistungen auf eindeutigen wissenschaftlichen Grundlagen basieren. Diese Eindeutigkeit gibt es aber bei neuen therapeutischen Leistungen nicht immer. Das kann zu unterschiedlichen Entscheidungen auf Landesebene führen. Warum werden diese Entscheidungen nicht auf Bundesebene getroffen? Es gibt ja auch keine Landesimpfpläne oder Landesimpfempfehlungen.

Harb: Es ist durchaus sinnvoll, das auf Bundesebene zu beraten, natürlich unter Berücksichtigung regionaler Gegebenheiten. Da bin ich bei Ihnen.

 

Fotos: Harry Schiffer