„niere.schützen“ startet neu durch

Die wissenschaftliche Evaluierung des Programms niere.schützen zur integrierten nephrologischen Versorgung in der Steiermark durch das Institut für Allgemeinmedizin und evidenzbasierte Versorgungsforschung ( IAMEV) der Medizinischen Universität Graz hat gezeigt, dass das Programm noch nicht optimal in den Praxen angekommen ist. Dies soll sich nun ändern, für 2019 sind Verbesserungen geplant.

18 von 20 befragten allgemeinmedizinisch tätigen Ärztinnen und Ärzten gaben im Zuge der niere.schützen-Evaluierung an, dass die Betreuung von Personen mit Niereninsuffizienz zu ihrer alltäglichen Arbeit gehört. Obwohl alle dieses Programm kennen, nutzt nur die Hälfte davon das mit 2016 implementierte Nieren-Präventionsprogramm. Unbezahlter bürokratischer Mehraufwand, ein Mangel an Fachärztinnen und -ärzten, um die Betroffenen zu überweisen, aber auch der permanente Zeitmangel im Ordinationsbetrieb, der sich durch den zuspitzenden allgemeinmedizinischen Nachwuchsmangel immer stärker bemerkbar macht, bewirken, dass das Potential des Programms bisher noch nicht optimal ausgeschöpft werden konnte. „Für viele Hausärztinnen und -ärzte war auch der Patientenbenefit noch nicht so unmittelbar fassbar – und der ist der wesentliche Faktor für ihre Mitarbeit“, erklärt die Projektleiterin der Evaluierung, Stephanie Poggenburg, selbst einige Jahre am Grazer Institut für Allgemeinmedizin und evidenzbasierte Versorgungsforschung IAMEV tätig, die mittlerweile selbst eine große allgemeinmedizinische Kassenordination führt.

Da im Rahmen dieser qualitativen Studie nur mit einem Bruchteil der steirischen Hausärzte und -ärztinnen Interviews geführt wurden, die auch im steirischen Forschungspraxisnetzwerk IAMEV aktiv sind, ist anzunehmen, dass flächendeckend der Anteil jener Ärztinnen und Ärzte, die das Programm aktiv nutzen, noch geringer sein dürfte.

Hochrisikopatienten identifizieren

Durch den weltweiten Anstieg von Menschen mit Chronic Kidney Disease (CKD) nimmt jedoch die Notwendigkeit zu, die Bevölkerung für die – meist lange symptomfrei bleibende – Niereninsuffizienz zu sensibilisieren, die Hochrisikopatientinnen und -patienten rechtzeitig zu identifizieren und zu behandeln. „Ab dem 40. Lebensjahr ist es normal, dass die Nierenfunktion jährlich um ein bis zwei Prozent nachlässt“, betont Alexander Rosenkranz , Leiter der Klinischen Abteilung für Nephrologie an der Universitätsklinik für Innere Medizin in Graz. „Daneben gibt es aber jene Hochrisikopatienten, deren Nierenfunktion jährlich um acht bis zehn Prozent zurückgeht, und die müssen wir so schnell wie möglich herausfiltern, denn diese Progression lässt sich nicht stoppen, sondern nur verlangsamen. Daher muss so früh wie möglich reagiert werden.“ Bei dieser Patientengruppe ist zudem die Wahrscheinlichkeit für ein kardiovaskuläres Ereignis signifikant erhöht. Abgesehen vom enormen menschlichen Leid summieren sich durch mangelnde Identifikation der Hochrisikopatienten auch die volkswirtschaftlichen Schäden, wenn CKDs unerkannt bleiben.

Erstes Programm – schon getoppt

Gerade in der Steiermark mit ihrer österreichweit höchsten Dialyseinzidenz besteht akuter Handlungsbedarf – und niere.schützen war zunächst auch das erste entsprechende Programm im Bundesgebiet.

Mittlerweile scheint jedoch das Vorarlberger Nieren-Präventionsprogramm das steirische zu überholen: Von 600 teilnehmenden Patientinnen und Patienten war bereits unterm Jahr die Rede, bis Ende 2018 wurde das Ziel von 1.000 Teilnehmenden angepeilt. (Für die Steiermark wurden noch keine Zahlen veröffentlicht.) In Vorarlberg bekommen die Ärztinnen und Ärzte allerdings auch eine Aufwandsentschädigung, was bislang in der Steiermark nicht der Fall ist. Ebenso wird die Finanzierung der ACR-Messung (Albumin-Creatinin-Ratio) nur in wenigen ausgewählten Laboren übernommen. Kommt also eine Patientin oder ein Patient im Alter von 40 bis 65 Jahren zur Hausärztin oder zum Hausarzt, auf die oder den mindestens ein Risikofaktor zutrifft (arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Adipositas mit BMI >30, terminale Niereninsuffizienz in der Familie), ist ein Laborcheck angebracht. Dabei ist sowohl das Kreatinin aus dem Blut zu bestimmen als auch die quantitative Albuminurie aus dem Spontanharn (per ACR). Je nach Filtrationsrate und Ausmaß der Albuminurie gibt es im Rahmen von niere.schützen ein klares Überweisungsschema bezüglich Kontrollhäufigkeit und Notwendigkeit zur Überweisung an den Nephrologen.

Wohin überweisen?

Genau hier befindet sich ein weiterer Hemmschuh des Programmes: „Vor allem die Kolleginnen und Kollegen auf dem Land klagen über den Facharztmangel und berichten teilweise von bis zu sechs Monaten Wartezeit auf einen Termin zur internistisch-fachärztlichen Untersuchung“, erzählt Poggenburg.

Auch den AllgemeinmedizinerInnen fehlt mitunter der Ansprechpartner, um offene Fragen zu klären. Nephrologe Rosenkranz setzt sich zur Verbesserung der Versorgung für eine zentrale Progressionsambulanz ein und ortet diesbezüglich positive Signale vonseiten der GKK und des Gesundheitsfonds. Dabei geht
es ihm lediglich um die Erstabklärung und Beratung bei auftauchenden Fragen. „Die fortlaufende Betreuung nierenkranker Menschen soll weiterhin beim Hausarzt liegen.“ Auch die Öffentlichkeitsarbeit liegt ihm sehr am Herzen. In der Bevölkerung, so seine Erfahrung nach einem MINIMED-Vortrag, sei das Wissen zur Niereninsuffizienz äußerst rudimentär.

Mehr Informationen würde er auch gerne zu den angehenden und den bereits praktizierenden AllgemeinmedizinerInnen bringen. Jene Hausärztinnen und Hausärzte, die zu ihm zur Fortbildung kommen, seien hochinteressiert und begeistert von niere.schützen – aber bis die Information flächendeckend ankomme, werde es noch dauern, prognostiziert Rosenkranz. Poggenburg wiederum würde sich zur Ergänzung des derzeitigen Überweisungsschemas von niere.schützen ein einfaches EDV-Tool wünschen.

Ziel: Kardiovaskuläres DMP

Gegenwind bläst niere.schützen auch von jenen Hausärzten entgegen, die meinen, das meiste davon sei bereits durch andere Programme wie Therapie Aktiv oder herz.leben abgedeckt.

Durch intensives Engagement des Ärztlichen Leiters der steirischen GKK, Reinhold Pongratz, konnte niere.schützen bereits in das Diabetikerprogramm Therapie Aktiv integriert werden. „Es herrscht ein Konsens bei allen Mitgliedern der Arbeitsgruppe niere.schützen, dass das langfristige Ziel sein muss, ein DMP für den gesamten kardiovaskulären Bereich zu implementieren, das eine für Ärzte wie Patienten transparente Struktur beinhaltet.

„Zusätzlich besteht die Notwendigkeit für attraktive und klar geregelte Fortbildungsveranstaltungen sowie für eine strukturierte Schulung der Patienten“, erläutert Poggenburg. Im Rahmen eines Disease Management Programms gäbe es dann auch eine Standardvergütung für den teilnehmenden Arzt oder die Ärztin. Ein Vorschlag aus dem IAMEV wäre, niere.schützen und ein eventuelles späteres DMP den Kassenärztinnen und -ärzten vorzubehalten. „Immerhin haben diese den Versorgungsauftrag.“ Poggenburg sähe ebenfalls gerne mehr nierenspezifische Qualifizierung im Studium verankert und lehrt daher selbst schon auf diesem Gebiet.

Bevor derartige Veränderungen in der österreichischen Ärzteausbildungsordnung Einzug halten, startet niere.schützen im Jahr 2019 erst einmal neu durch, mit weiteren Verhandlungen über die Vergütung des Programms sowie den Zielen einer zentralen Progressionsambulanz und der Integration von niere.schützen in ein bundesweites DMP.

Was niere.schützen kann

Niere.schützen ist ein mit 2016 implementiertes Präventionsprogramm zur Integrierten nephrologischen Versorgung der Steiermark.

Im Rahmen dessen sollen alle 40- bis 65-Jährigen, die mindestens einen Risikofaktor aufweisen, mittels Laboruntersuchung gescreent werden. Als Risikofaktoren gelten arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Adipositas mit einem BMI >30 sowie eine terminale Niereninsuffizienz in der Familie. Der Laborcheck beinhaltet die Quantifizierung des Kreatinins aus dem Blut (automatische eGFR-Berechnung) sowie eine Messung der Albuminurie aus dem Spontanharn (ACR).

Je nach Höhe der GFR- und ACR-Werte sieht das eigens für das Programm niere.schützen entwickelte Überweisungsschema ein weiteres Procedere vom jährlichen Laborcheck durch den/die Allgemeinmediziner/-medizinerin bis hin zur Überweisung an ein Referenzzentrum vor. Momentan kann das Programm einfach im Rahmen des DMP Therapie Aktiv angewendet werden.

Ärzte-Fortbildungen zu niere.schützen finden regelmäßig im Rahmen der Seminare im März sowie der Grazer Fortbildungstage statt; ein E-Learning-Programm ist hier zu finden.

Fotos: Fotolia, Bergmann, Furgler

 

AERZTE Steiermark 01/2019